Fieber ohne Symptome Kind 6 Jahre

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Abstract

Fieber, eine rektal oder am Trommelfell gemessene Körpertemperatur über 37,0°C, gehört zu den häufigsten Krankheitssymptomen bei Kindern. Es muss abgeklärt werden, ob eine Infektion, vielleicht sogar eine Sepsis, die Ursache ist oder ein Malignom, eine Autoimmunerkrankung oder ein periodisches Fiebersyndrom. Die häufigste Ursache sind virale Infektionen, die symptomatisch behandelt werden. Antibiotika bedürfen einer klaren Indikation. Wenn sich bei fortbestehendem Fieber trotz zielgerichteter Untersuchungen nach 7 Tagen keine Diagnose stellen lässt, spricht man von Fieber ungeklärter Ursache (FUO), einer diagnostischen Herausforderung.

Definition

Fieber ist eines der wichtigsten und häufigsten Symptome, die zur Vorstellung eines Kindes beim Arzt führen. Fieber ist meist definiert als eine Erhöhung der rektal gemessenen Körpertemperatur auf über 38,0°C.

Fieber ist keine Diagnose, sondern ein Symptom, das der weiteren Abklärung bedarf.

Vom Fieber abgegrenzt werden muss eine physiologische Temperaturerhöhung, die bei Kleinkindern nach altersgemäßer körperlicher Aktivität, besonders am Nachmittag und abends auftreten und 38,0°C überschreiten kann. Wenn eine solche Messung auftritt, sollte die Temperatur nach einer ½ h körperlicher Ruhe erneut gemessen werden. Andere Ursachen einer physiologischen Temperaturerhöhung können eine eiweißreiche Mahlzeit und bei postpubertären Mädchen die Ovulation sein.

Die oral gemessene Temperatur ist 0,3–0,6°C niedriger als die rektal gemessene. Bei korrekter Technik liefert das Ohrthermometer am Trommelfell ähnliche Ergebnisse wie die rektale Messung.

Diagnose

Bei akut beginnendem, hohem Fieber eines zuvor gesunden Kindes kommt es zunächst darauf an, durch Untersuchung aller Organsysteme eine evtl. therapiebedürftige fokale bakterielle Infektion oder sogar eine Sepsis auszuschließen.

Anamnese

Abgefragt werden Umgebungsinfekte, Fernreisen, Impfstatus (z. B. Pneumokokken), Zeitpunkt des Beginns des Fiebers, Höhe und Art der Messung des Fiebers, begleitenden Symptomen wie Hautausschlag, Schnupfen, Husten, Erbrechen oder Durchfall und Schmerzangaben. Bei Rückkehr aus einem Endemiegebiet müssen sofort ein dicker Tropfen und ein Blutausstrich zum Ausschluss einer Malaria angefertigt werden (Abschn. 16.13).

Körperliche Untersuchung

Die physikalische Untersuchung beginnt mit der Inspektion der Haut (Exanthem, Petechien), der Suche nach Schonhaltungen und der Einschätzung der Vigilanz.

Weitere Maßnahmen sind:

• Überprüfung auf Nackensteifigkeit als Ausdruck einer Meningitis,

• Untersuchung der Schleimhäute des Nasen-Rachen-Raums mit Lampe und Spatel, der Konjunktiven und der Trommelfelle mit einem Otoskop. Man sucht nach Rötung der Schleimhäute, Sekret oder Eiterproduktion, Tonsillitis oder Paukenerguss. Zusätzlich folgt eine Palpation der Halslymphknoten.

• Auskultation der Lunge zum Nachweis einer obstruktiven Bronchitis oder einer Pneumonie.

• Palpation des Abdomens, eine Milzvergrößerung kann auf eine EBV-Infektion hinweisen, Auskultation einer evtl. bereits vor Beginn einer Diarrhö hochgestellten Peristaltik.

• Orientierendes Durchbewegen der Extremitäten zum Ausschluss einer septischen Osteomyelitis oder Arthritis.

Weitere Diagnostik

Falls sich keine klare Ursache des Fiebers findet, sind klinisch-chemische und evtl. apparative Untersuchungen notwendig.

• Untersuchung des Urins auf Leukozyten und Bakterien: Dabei ist es wichtig, Mittelstrahlurin zu gewinnen. Falls dies beim Säugling oder Kleinkind nicht möglich ist und ein mittels Beutel aufgefangener Urin nicht unauffällig ist, muss eine suprapubische Blasenpunktion oder eine Blasenkatheterisierung vorgenommen werden. Dabei ist die suprapubische Blasenpunktion weniger invasiv, da die Katheterisierung zu einer iatrogenen bakteriellen Kontamination der Blase führen kann und bei einer Katheterisierung die Gefahr einer mechanischen Schädigung der Harnröhre des jungen männlichen Säuglings besteht.

• Um die Unterscheidung zwischen einer bakteriellen oder viralen Ursache des Fiebers zu erleichtern, können ein Blutbild angefertigt und das C-reaktive Protein bestimmt werden:

Leukozytose (>15.000/µl), Erhöhung der Stabkernigen (>5% oder >500/µl) und hohes CRP (>5 mg/dl) sprechen für eine bakterielle Ursache. Eine Leukopenie (<5.000/µl) kann viral bedingt, Folge einer iatrogenen Immunsuppression sein, aber auch auf eine schwere Sepsis hinweisen.

Cave

Unauffällige Laborwerte schließen eine beginnende Sepsis nicht aus.

• Pneumonien sind nicht immer auskultatorisch fassbar, insbesondere zentrale Pneumonien und basale Pneumonien. In diesem Fall kann eine Röntgenaufnahme des Thorax notwendig werden.

• Bei Verdacht auf Sepsis oder fokalen bakteriellen Prozess sollen Blutkulturen entnommen werden.

• Bei Verdacht auf Meningitis oder Meningoenzephalitis wird Liquor gewonnen (lumbal) und mikrobiologisch mittels Färbung und Kultur untersucht. Zellzahl/µl, Zellart (Granulozyten oder mononukleäre Zellen), Laktat und Eiweißkonzentration werden bestimmt. Bei besonders akutem Verlauf einer Meningitis kann die Zellzahl unauffällig sein, der Liquor aber viele Bakterien enthalten, weshalb auch eine sofortige Darstellung von Bakterien mittels Gram- oder Methylenblaufärbung erfolgen soll. Ist der Liquor artifiziell blutig, kann man durch Vergleich der gemessenen Werte im Liquor mit den Werten des peripheren Blutes (Zahl der Erythrozyten und Leukozyten und das Verhältnis von Granulozyten zu mononukleären Zellen) das Ausmaß der Beimischung von Blut zum Liquor abschätzen und die Ergebnisse doch diagnostisch verwerten.

• Bei Verdacht auf Osteomyelitis kann an der (meist metaphysären) Stelle des maximalen lokalen Druckschmerzes in Analgosedierung die subperiostale Flüssigkeit punktiert werden.

• Bei Verdacht auf septische Arthritis wird das Gelenk punktiert. Die Synovialflüssigkeit wird mikrobiologisch untersucht. Zellzahl, Zellart und Eiweißkonzentration werden bestimmt.

• Schwer zu erkennen ist die okkulte Bakteriämie bei Kindern zwischen 3 und 36 Monaten. Die Kinder haben dabei Fieber ohne erkennbaren Fokus, sehen aber primär nicht septisch aus. Die okkulte Bakteriämie kann von selbst verschwinden oder zu einer septischen Absiedlung wie Meningitis oder Osteomyelitis führen. Die prophylaktische Gabe oraler Antibiotika verhindert die Absiedlung nicht. Durch die allgemeine Impfung von Säuglingen sind systemische Infektionen mit Haemophilus influenzae B weitgehend verschwunden und mit Pneumokokken und Meningokokken C deutlich seltener geworden. Umso schwieriger ist es, die wenigen verbliebenen Fälle durch Meningokokken B, Streptokokken, Staphylokokken und andere zu erkennen.

Der besondere Fall

Anamnese und Befund. Bei einem 3 Jahre alten Jungen trat Fieber auf, das zunächst als viral bedingt gedeutet wurde. Etwa 8 h später entwickelten sich rötlich-bläuliche bis schwärzliche Hautflecken, die sich rasch ausbreiteten und konfluierten (Abb. 13.1). In der Blutkultur fand sich Neisseria meningitidis Typ B.

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Therapie und Verlauf. Unter der Diagnose einer Meningokokkensepsis wurde eine antibiotische Therapie begonnen, verbunden mit maschineller Beatmung und massiver Volumengabe bei Schock und disseminierter intravasaler Gerinnung. Das Kind überlebte, zeigte jedoch Hautnekrosen an den Unterschenkeln, die plastisch gedeckt werden mussten.

Bewertung. Die Sepsis ist initial oft schwer zu erkennen, häufig wird die Diagnose erst nach rapider Verschlechterung des Allgemeinzustandes klar.

Besondere Hinweise

Durstfieber

Bei Säuglingen kann ein sog. Durstfieber bei höhergradiger Dehydratation (>5% des Körpergewichts) auftreten, das oft alleine schon durch die notwendige, meist parenterale Flüssigkeitszufuhr sinkt.

Eingeschränkte Abwehrkapazität

Ein abwartendes Verhalten bei neu auftretendem Fieber ist unter besonderen Situationen nicht erlaubt. Dies betrifft:

• Kinder mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten,

• Kinder mit einer malignen Erkrankung mit und ohne Chemotherapie,

• Kinder unter Immunsuppression mit Glukokortikoiden, zytotoxischen Medikamenten oder Biologica.

Da diese Kinder häufig nicht in der Lage sind, bakterielle Infekte zu lokalisieren, kommt es bei ihnen häufiger zu Bakteriämie und Sepsis, was jedoch klinisch nicht sofort auffällt. Bei diesen Kindern ist in der Regel bei Auftreten hohen und ungeklärten Fiebers eine stationäre Einweisung erforderlich.

Bei Kindern mit Neutropenie (<1500/µl) tritt häufig akut Fieber auf. Wegen der verminderten Fähigkeit, Eiter zu bilden, sind Symptome wie Schwellung und Sekretion oft abgemildert. Infektionen können sich innerhalb von Stunden rasch ausbreiten und gehen frühzeitig in eine Sepsis über.

Deshalb gelten die unten genannten Regeln nicht für diese Patienten. Vielmehr muss man in Abhängigkeit vom Ausmaß der Gefahr evtl. sofort nach Abnahme von Blut für die Blutkultur und für Laborwerte eine antibakterielle Behandlung beginnen.

Cave

Die von einer Neutrozytopenie ausgehende Gefahr ist umso größer, je niedriger die Granulozyten im peripheren Blut sind (<500/µl) und je länger die Neutropenie dauert (>1 Woche).

Eine ähnliche Situation liegt bei Früh- und Neugeborenen sowie Säuglingen bis zum 3. Lebensmonat vor, bei denen man in Abhängigkeit vom Reifealter ebenfalls nur eine geringe lokale Symptomatik erwarten kann und mit einer frühzeitig auftretenden Sepsis rechnen muss.

Eine sofortige Abklärung des Fiebers ist auch erforderlich bei Kindern mit Herzfehlern, hämolytischer Anämie, Hämosiderose, kurz zurückliegender Operation oder wenn der Patient Träger von Fremdmaterial, z. B. eines ventrikuloperitonealen Shunts ist.

Differenzialdiagnose

Meist liegt dem neu aufgetretenen Fieber eine infektiöse Ursache zugrunde. Selten gibt es auch nichtinfektiöse Ursachen, bei denen zunächst das Fieber im Vordergrund steht, ohne dass weitere Befunde auf die eigentliche Ursache hinweisen (Tab. 13.1). Diese Erkrankungen können akut auftreten. Eine rasche Stellung der Diagnose ist wichtig bei Vergiftungen und akutem rheumatischen Fieber. Oft werden aber diese Erkrankungen differenzialdiagnostisch erst interessant, wenn das Fieber einige Tage bestanden hat.

Entzündliche Erkrankungen

Kawasaki-Erkrankung

Chronisch-entzündliche Darmerkrankung

Still-Syndrom

Akutes rheumatisches Fieber a

Purpura Schönlein-Henoch a

Systemischer Lupus erythematodes

Sarkoidose

Neuroblastom

Akute lymphatische Leukämie

Lymphom

Ewing-Sarkom

Atropin a

Anticholinergika a

Salizylate a

Kokain a

Durstfieber a

Entgleister Diabetes mellitus a

Thyreotoxikose a

Maligne Hyperthermie a

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a Ursachen sollten bereits am 1. Krankheitstag erwogen werden

Vorgehen

Wenn man sich unsicher ist, ob eine meist harmlose virale Infektion vorliegt oder ein evtl. schwerwiegendes Krankheitsbild, muss man den Patienten je nach Alter einige Stunden später erneut untersuchen. Laborwerte sind in dieser Situation meist wenig hilfreich, da die sog. Entzündungsparameter dem klinischen Befund mit Fieberbeginn hinterherhinken können.

Wenn sich, was am häufigsten der Fall ist, ein vermutlich viraler Infekt der oberen Luftwege findet, sind keine weiteren diagnostischen Maßnahmen notwendig, die Therapie ist symptomatisch. Allerdings sollte das Kind bei Verschlechterung sofort erneut vorgestellt und ein weiterer Untersuchungstermin vereinbart werden.

Therapie

Fiebersenkung

Die Therapie des Fiebers kann symptomatisch sein. Dabei sollte man beachten, dass Fieber ein Mechanismus in der Abwehr viraler Infektionen ist. Auf der anderen Seite führen sehr hohe Temperaturen bis zur Hyperpyrexie (rektale Temperatur >41°C) zur starken Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens oder des Kreislaufs und schwächen über eine metabolische Entkoppelung das Kind. Deshalb sollte bei Temperaturen ab 39,5°C eine symptomatische Fiebersenkung durchgeführt werden.

Bei Kindern mit der Neigung zu Fieberkrämpfen wird manchmal auch schon bei Temperaturen über 38°C eine Fiebersenkung durchgeführt, obwohl dies keine effektive Prophylaxe gegen das Auftreten von Fieberkrämpfen darstellt.

Antipyretika

Paracetamol ist ein gutes und bewährtes Antipyretikum, das auch schmerzlindernde Eigenschaften aufweist. Es steht als Tablette, Saft oder Suppositorium sowie zur i.v. Gabe zur Verfügung, die Dosierung beträgt 10–15 mg/kgKG bis zu 4-mal pro Tag.

Cave

Diese Dosierungsempfehlung bei Paracetamol sollte keinesfalls überschritten werden, da Paracetamol eine geringe therapeutische Breite hat und die Paracetamolintoxikation eine wichtige Ursache des akuten Leberversagens im Kindesalter darstellt.

Das Antidot ist Acetylcystein. Bei ambulanter Therapie, unzuverlässigen Eltern, suizidalen Tendenzen oder unsicherer Aufbewahrung des Medikamentes sollte Paracetamol nur zurückhaltend verschrieben werden.

Ibuprofen ist Antipyretikum der Wahl und wirkt zudem analgetisch und antiinflammatorisch. Es steht als Tablette, Zäpfchen oder als Saft bei einer Dosierung von 7,5–10 mg/kgKG bis zu 4-mal am Tag zur Verfügung.

Metamizol steht als Tablette, Tropfen oder als i.v.-Injektionslösung zur Verfügung. Es gilt als Reservemedikament, wenn andere Maßnahmen nicht zur Fiebersenkung ausreichend waren. Wenn die i.v.-Injektion nicht langsam vorgenommen wird, können Schockzustände auftreten.

Physikalische Maßnahmen

Neben der pharmakologischen Fiebersenkung ist auch eine physikalische Fiebersenkung möglich. Während der Patient bei Schüttelfrost im Fieberanstieg warm eingepackt werden sollte, muss bei einer Kontinua oder Fieberabfall ein Wärmestau vermieden werden: der Patient benutzt nur ein Laken als Decke oder kann sogar aufgedeckt werden. Dabei kann man den Wünschen des wachen und orientierten Kindes folgen. Außerdem können Wadenwickel zur raschen Temperatursenkung beitragen (allerdings nicht bei Zentralisierung!).

Bei Fieber besteht ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf, der besonders bei Säuglingen evtl. nur parenteral gedeckt werden kann.

Weitere mögliche Maßnahmen

Antibiotika sind kein Fiebertherapeutikum. Wenn sich aber keine fokale Ursache des Fiebers findet und der Zustand des Patienten sich dramatisch verschlechtert, darf man nach Anlage von Blut-, Liquor- und Urinkulturen eine empirische Antibiotikatherapie beginnen. Dies kann auch beim Fieber ungeklärter Ursache der Fall sein. Wenn dies nach mehreren Tagen zu keiner Besserung führt, kann nach Ausschluss einer malignen Systemerkrankung auch eine systemische Therapie mit Glukokortikoiden erwogen werden.

Chronisches rezidivierendes Fieber

Fieber unklarer Ursache, FUO

Wenn das Fieber 7 Tage oder länger besteht, ohne dass eine Ursache gefunden worden ist, spricht man von Fieber unklarer Ursache („fever of unknown origin“, FUO), das eine umfangreiche weitere Abklärung erfordert, die im Allgemeinen unter stationären Bedingungen vorgenommen werden sollte.

Oft liegt dem Fieber nicht eine seltene Ursache zugrunde, sondern eine relativ häufige Ursache, die sich bei dem zu behandelnden Kind nur in ungewöhnlicher Gestalt zeigt.

In Tab. 13.2 sind Erkrankungen aufgeführt, die rasch diagnostiziert oder ausgeschlossen werden müssen, weil sie behandelbar sind und andernfalls zu bleibenden Schäden führen können. Die erweiterte Diagnostik ergibt dann meist doch eine Infektion (Tab. 13.3), eine Autoimmunerkrankung oder eine maligne Erkrankung.

DiagnoseGefahr bei Nichterkennen dieser DiagnoseSeptische ErkrankungDefinitive fokale Schäden, Schock, TodEndokarditisKlappenzerstörungMeningitisTaubheit, Krampfleiden, Hydrozephalus, TodOsteomyelitisOsteolyseArthritisKnorpelzerstörung, ArthrosePyelonephritisSepsis, Hypertonie, Verlust von NierenfunktionPeritonitisIleus, Schock, Tod, BridenMastoiditisMeningitis, SinusvenenthromboseTyphusIntestinale Blutung/Perforation, Endokarditis, Meningitis, Schock, TodTuberkuloseMiliartuberkulose, Hydrozephalus, TodKawasaki-ErkrankungKoronararterienaneurysmen, Herzinfarkt, TodSystemischer Lupus erythematodesAkutes Nierenversagen, zerebrale Krise, TodLeukämieSchlechtere PrognoseLymphomAussaatNeuroblastomSchlechtere Prognose

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Infektionen (Beispiele)DiagnostikViren- Epstein-Barr-Virus, Zytomegalie-VirusSerologie- Hepatitis-Viren, humanes Immundefizienzvirus (HIV)Virennachweis durch Polymerasekettenreaktion bei HCV und HIVBakterien- Leptospiren, Brucellen, YersinienAnzucht, Serologie- Borrelia recurrentisReiseanamnese, Ausstrich während Fieber- Salmonella typhiBlutkultur, Serologie- Bartonella (Katzenkratzkrankheit)Serologie- TularämieTierkontakt, Serologie- Mycobacterium tuberculosisTuberkulin-Hauttest, Interferon-γ-Freisetzungs-Test, Anzucht, Färbung,- Chlamydien (Psittakose), Rickettsien (Q-Fieber, Coxiella)Serologie- MykoplasmenSerologie, KälteagglutinineEndokarditiserreger (besonders subakut)Echokardiographie, AnzuchtAdnexitis-, Pyelonephritis-, Mastoiditis-, Sinusitis-, CholangitiserregerBildgebung (MRT, Röntgen, Ultraschall)OsteomyelitiserregerMRT, PunktionAbszesse: Gehirn, Kiefer/Zähne, peritonsillar, subdiaphragmal, intrahepatisch, perinephritisch, retroperitoneal, perityphlitischBildgebung

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Vorgehen bei chronischem/rezidivierendem Fieber

Wenn Fieber länger als einige Tage besteht, werden meist behandelnder Arzt und/oder Eltern besorgt und fragen sich nach der Ursache. Das fortbestehende Fieber kann folgende Ursachen haben:

• Die initial gestellt Diagnose ist richtig, aber die Therapie war falsch. Beispiel: Bei Streptokokkentonsillitis wurde orales Penicillin verordnet, die Gabe erfolgte in ml statt in ML (1 Messlöffel entspricht 5 ml), oder der mit Cotrimoxazol behandelte Harnwegsinfekt war durch resistente Escherichia coli verursacht. Die Verordnung, die Durchführung der Therapie und die Compliance müssen überprüft werden.

• Diagnose und Therapie sind richtig, aber die Erkrankung dauert lange. Beispiel: Eine durch Epstein-Barr-Virus-Infektion verursachte Tonsillitis. Gelegentlich besteht beim Säugling oder jungen Kleinkind für einige Tage nach einem Infekt noch eine sog. „postinfektiöse Hyperthermie“. Oder es ist eine Komplikation der richtig diagnostizierten und behandelten Erkrankung aufgetreten, z. B. ein Peritonsillarabszess nach Streptokokkenangina. Das komplette Spektrum möglicher Krankheitsverläufe einschließlich der Komplikationen muss in Erwägung gezogen werden.

• Die Diagnose ist falsch. Beispiel: Es wurden zwar Streptokokken im Rachen nachgewiesen, dem Fieber liegt jedoch tatsächlich eine Mononukleose zugrunde. Die bisherige Diagnose muss infrage gestellt werden.

Bei rezidivierendem Fieber ohne Hinweise für entsprechende Erreger müssen auch periodische Fiebererkrankungen in Erwägung gezogen werden (Kap. 12).

Warum hat mein Kind Fieber aber sonst keine Symptome?

Kann man Fieber ohne Symptome haben?

Wie lange Fieber ohne Symptome?

Was tun wenn Kind nur Fieber hat?