Wann ist man wieder fit nach Schilddrüsen OP?

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Schilddrüsenchirurgie (Schilddrüsen-OP)

Die operative Entfernung von krankhaften Gewebeveränderungen ist für viele Schilddrüsenerkrankungen die effektivste und beste Behandlung.
Vor einem chirurgischen Eingriff und im Laufe der Behandlung ergeben sich für Patienten viele Fragen.
Wir haben die häufigsten Sorgen und Anliegen im Themenfeld der Schilddrüsenchirurgie für Sie zusammengefasst.

Wann ist eine Schilddrüsenoperation notwendig?

Die Notwendigkeit einer Schilddrüsen-OP ist in manchen Fällen eindeutig und dringlich, in anderen auch relativ und nicht so eilig. Ob und wie zügig eine Schilddrüsenoperation ansteht, ist abhängig von der konkreten Art der Erkrankung, der individuellen Befundkonstellation und natürlich auch dem Wunsche des Patienten. Voraussetzung für eine gute Beratung ist eine möglichst exakte Diagnose.

Dazu gehören in jedem Fall

• Schilddrüsenwerte im Blut
• Ultraschall (Sonografie) der Schilddrüse

 Je nach Erkrankung häufig auch

• Schilddrüsenszintigramm
• Tumorszintigramm
• Punktionsbefund
• Weitere Befunde (z.B. CT, NMR)
  
  Bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation werden mit dem Patienten die erhofften Vorteile gegen die möglichen Risiken abgewogen. In einem ausführlichen Vorgespräch werden zudem eventuelle Behandlungsalternativen erörtert und in die Therapiewahl mit einbezogen.

Eine eindeutige Operationspflicht besteht in der Regel bei bösartigen und krebsverdächtigen Erkrankungen wie:

• Schilddrüsenkrebs
• krebsverdächtige Schilddrüsenknoten 
  
  Eine Schilddrüsenoperation kann auch bei gutartigen Erkrankungen erforderlich oder wenigstens empfehlenswert sein. So zum Beispiel bei:

• symptomatische Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
• Drüsenwucherung (Adenom)
• Hohlraumbildung (Zyste)
• Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
• Basedowsche Erkrankung
• Schilddrüsenentzündung  

Eine Operation ist im Prinzip immer dann empfehlenswert, wenn es durch eine Vergrößerung oder Knotenbildung zu subjektiven Beschwerden oder unangenehmen Missempfindungen kommt, wie zum Beispiel:

• Räusperzwang
• Kloß-, Enge-, Druck- oder Fremdkörpergefühl im Hals
• Schluckstörungen
• Atembeschwerden
• Heiserkeit

Das gilt auch bei objektivierbaren Problemen wie zum Beispiel:

• Einengung oder Verdrängung der Luftröhre
• Einengung oder Verdrängung der Speiseröhre
• Heiserkeit durch Druckschädigung des Stimmbandnerven
• Ausdehnung der Schilddrüse in den Brustkorb

Bei der drohenden oder tatsächlichen Überfunktion (Hyperthyreose) kommen je nach Befund und Wunsch des Patienten eine Operation, eine Radiojodtherapie, eine medikamentöse Therapie und bei isolierten Adenomen neuerdings evtl. auch eine Thermoablation in Frage.

Nicht selten bestehen gleichzeitig mehrere Gründe für eine OP, wobei es jeweils unterschiedlich starke Argumente für oder gegen einen operativen Eingriff geben kann. Auch müssen mögliche Behandlungsalternativen erörtert werden. Diese gibt es unter Umständen bei einer Überfunktion, die prinzipiell auch medikamentös oder mit Radiojod behandelt werden kann. Umgekehrt gibt es bei sehr großen Schilddrüsen oder bei Krebsverdacht keine wirklich sinnvollen Behandlungsalternativen.

Gute Gründe für eine Schilddrüsen-OP

Bei der Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen bietet eine Schilddrüsen-OP im Vergleich zu anderen Therapien einige ganz entscheidende Vorteile:

Sofortiger Wirkungseintritt
Die Operation ist die einzige Behandlung, bei der sich der gewünschte Effekt (z.B. Größenreduktion, Beseitigung der Hormonüberproduktion) bereits unmittelbar nach Behandlungsbeginn (OP) einstellt. Bei einer Radiojodtherapie oder einer Thermoablation von Knoten kann der Wirkungseintritt Zeit in Anspruch nehmen, beim medikamentösen Behandlungsversuch einer Struma mit oder ohne Knoten ist der dauerhafte Effekt häufig nur schwer abschätzbar und meist erst nach Monaten zu beurteilen. Bei reibungslosem Verlauf ist eine OP mit dem ambulanten Fadenzug bereits nach wenigen Behandlungstagen abgeschlossen. Diesen Vorteil bietet keine andere Behandlung.

Individuelle und befundgerechte Therapie
Bei einer Schilddrüsenoperation können gleichzeitig und sofort alle krankhaften Veränderungen (zum Beispiel warme und kalte Knoten, Entzündungen) behandelt werden. Diesen Vorteil bietet keine andere Behandlung. Es besteht zudem die Möglichkeit zur individuellen und befundorientierten Behandlung, die von der sparsamen Teilentfernung bis zur kompletten Entfernung der gesamten Schilddrüse reicht. Wenn die Befunde es zulassen, kann das konkrete Operationsausmaß im Vorfeld mit den Wünschen der Betroffenen abgestimmt und individuell angepasst werden.

Definitive Diagnose
Derzeit ist eine definitive, d.h. eine 100%-ige Unterscheidung zwischen Gut- und Bösartigkeit nur durch die pathologische Untersuchung von operativ entferntem Schilddrüsengewebe möglich. Das ist für alle tumorverdächtigen Befunde ein ganz entscheidender Vorteil. Wir haben zudem festgestellt, dass bei immerhin jedem Zweiten unserer Patienten mit Schilddrüsenkrebs vor der Operation kein Verdacht auf Bösartigkeit bestand. Die Krebsdiagnose war quasi ein Zufallsbefund bei der gewissenhaften pathologischen Untersuchung der Operationspräparate wegen eigentlich vermuteter gutartiger Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Struma). Zufällig im OP-Präparat entdeckte, sogenannte versteckte Schilddrüsenkarzinome haben im Allgemeinen eine sehr hohe Heilungsrate – auch ein Argument für eine OP.

Welche Risiken birgt eine OP?

Bei einem erfahrenen Operateur verläuft die Entfernung der Schilddrüse in der Regel komplikationslos. Im eigenen Krankengut traten bei über 97 % aller Schilddrüsenoperationen überhaupt keine Probleme auf. Das allgemeine Operationsrisiko für Lungenentzündungen, Thrombosen, Herzinfarkte usw. ist minimal und die OP-Sterblichkeit nach einer Schilddrüsenoperation geht gegen Null.

Sogenannte eingriffsspezifische Komplikationen bei Schilddrüsenoperationen bestehen im Wesentlichen in Wundheilungsstörungen, Nachblutungen, Blutergussbildungen, Schädigungen der Stimmbandnerven oder Störungen des Kalziumstoffwechsels.

Entzündung, Wundheilungsstörung

Trotz aller Vorkehrungen kann es bei jeder Operation zu einer Entzündung und zu einer gestörten Wundheilung kommen. Das Risiko ist bei Schilddrüsenoperationen gering und liegt im eigenen Krankengut unter 1%. Unter konsequenter und richtiger Behandlung heilen Infektionen und Wundheilungsstörungen nach einer Schilddrüsen-OP in der Regel folgenlos aus.

Blutung, Bluterguss

Bei jeder Operation können Blutungen oder eine Blutergussbildung auftreten. Nach einer Schilddrüsen-OP sind stärkere Blutungen, Nachblutungen oder größere Blutergüsse sehr selten. Zur Stillung von Nachblutungen oder zum Entfernen von Blutergüssen kann eine erneute OP erforderlich werden. Das ist in den eigenen Händen in weniger als 2 Prozent der Fall. Solche Revisions-Operationen erfolgen dann meist innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Erst-OP und heilen in der Regel folgenlos aus. Lebensbedrohliche Blutungen und solche, die eine Fremdblutgabe erfordern, sind sehr selten.

Stimm- und Sprachstörungen

Durch die unmittelbare anatomische Nähe der Schilddrüse zu Strukturen, die an der Stimmbildung beteiligt sind, kann es bei einer Schilddrüsen-OP zu Veränderungen der Stimme kommen. Bei einer Schädigung der Stimmbandnerven kann eine Lähmung des Stimmbandes resultieren (Recurrensparese). Die meisten operationsbedingten Stimmbandlähmungen entstehen durch eine unbemerkte Zerrung oder Schwellung der feinen Nerven und bilden sich im Verlauf von selbst wieder komplett zurück. Durch moderne Operationstechniken und die Verwendung technischer Hilfsmittel zur intraoperativen Funktionsdiagnostik wie das Neuromonitoring ist das Risiko für eine dauerhafte Schädigung der Stimmbandnerven  (permanente Recurrensparese) bei einem versierten Schilddrüsenchirurgen  gering und liegt in guten Kliniken bei oder sogar unter 1%. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Patienten mit einer Stimmbandlähmung keinesfalls sprachlos sind. Die Patienten können reden und sich mitteilen, die Stimme klingt dann allerdings meist heiser, leise oder krächzend. Durch spezielles Training (Logopädie) und evtl.  Korrekturmaßnahmen durch versierte HNO-Ärzte können die meisten der insgesamt wenigen Patienten mit einer dauerhaften Stimmbandlähmung eine für sie zufriedenstellende Stimm- und Sprachqualität erreichen.

Unterfunktion der Nebenschilddrüsen (Hypoparathyreoidismus)

Bei einer Schilddrüsen-OP können auch die unmittelbar hinter der Schilddrüse liegenden Nebenschilddrüsen geschädigt oder sogar versehentlich mit entfernt werden. Dann kann es zu einem postoperativen Kalziumabfall im Blut kommen. Das Risiko hängt von verschiedenen Faktoren wie z.B. der Ausdehnung der Schilddrüsenoperation und vor allem der Erfahrung des Operateurs ab. In guten Kliniken liegt das Risiko für einen dauerhaften Hypoparathyreoidismus bei oder sogar unter 1%. Dieser wird dann durch die tägliche Gabe von Calcium- und/oder Vitamin-D-III-Präparaten behandelt.

Welche modernen Operationstechniken gibt es in der Schilddrüsenchirurgie?

Resektionsverfahren

Je nachdem, wo und wie viel Schilddrüsengewebe entfernt bzw. belassen wird, unterscheidet man verschiedene Operationsarten (Resektionen). Diese reichen von der sparsamen Ausschälung eines Knotens bis zur kompletten Entfernung beider Schilddrüsenlappen.
Die meisten Verfahren haben jeweils grundsätzliche Vor- und Nachteile. Das betrifft operationstechnische Aspekte, chirurgische Schwierigkeitsgrade, spezielle Komplikationen und nicht zuletzt auch die Spätresultate im Langzeitverlauf.

Bei limitierten Operationen wird der krankhafte Befund entweder entlang seiner Kapsel (Enukleation) oder mit einem Saum von gesundem Schilddrüsengewebe (Keilexzision) aus der Schilddrüse entfernt. Wenn sich die kranke Veränderung nur auf die Gewebebrücke zwischen beiden Schilddrüsenlappen (Isthmus) beschränkt, wird unter Umständen auch nur diese Gewebebrücke entfernt (Isthmusresektion).

Diese limitierten Verfahren kommen nur dann zum Einsatz, wenn es sich um einen isolierten krankhaften Befund in einer ansonsten gesunden Schilddrüse handelt. Diese Voraussetzung besteht meist nur bei kleineren Knoten oder Zysten. Je nach konkreter Lokalisation und Größe des Knotens kann in der Regel jedoch erst bei der Operation entschieden werden, ob eine limitierte Resektion sinnvoll ist. Häufig bestehen ohnehin mehrere krankhafte Veränderungen für sich oder in Kombination mit einer Vergrößerung der Schilddrüse. Dann muss jeweils auch mehr krankhaftes Schilddrüsengewebe entfernt werden.

Je nachdem, wie viel Gewebe belassen werden kann, bezeichnet man diese Operationen als subtotale Lappenresektion (Schilddrüsenrest etwa 4 Gramm und weniger), Fast-totale Lappenresektion (Schilddrüsenrest 1 Gramm und weniger) oder komplette Lappenresektion (Hemithyreoidektomie, kein Rest auf der operierten Seite). Da es zwei Schilddrüsenlappen gibt und häufig auch beide Lappen erkrankt sind, können alle der genannten Resektionsverfahren entweder isoliert nur auf der einen Seite oder aber in allen möglichen Variationen auf beiden Lappenseiten kombiniert werden.

Minimal-invasive Operationsverfahren

Bei der herkömmlichen Operation erfolgt der Hautschnitt an der Vorderseite des Halses in den unteren Partien (Kocher`scher Kragenschnitt). Für den Hautschnitt wird nach Möglichkeit eine bereits bestehende oder sich andeutende Falte genutzt. Bei gut geplanter Schnittführung und ästhetischer Nahttechnik lassen sich hierdurch meist sehr gute kosmetische Ergebnisse erzielen. Um die Narben möglichst klein und unsichtbar zu halten, wurden in den letzten Jahren verschiedene minimal-invasive OP-Techniken entwickelt.

MINIMAL INZISION THYREOIDEKTOMIE: Durch die Anwendung minimal-invasiver Operationstechniken sind Narben kaum noch sichtbar.

…mit Schnitt am Hals:

Zur Verbesserung des kosmetischen Resultates werden die Hautschnitte am Hals so kurz und knapp wie eben möglich gemacht. Mit Spezialinstrumenten wird die Schilddrüse entweder unter direkter Sicht (z.B. MIT, Minimal Inzison Thyreoidektomie) oder über eine Miniaturkamera (MIVAT, Minimal Invasive Video Assistierte Thyreoidektomie) dargestellt und operiert.

…ohne Schnitt am Hals:

Bei anderen minimal-invasiven Operationsverfahren liegen die Schnitte nicht in den sichtbaren Halspartien. Bei der ABBA-Methode (axillo-bilateral-breast approach) zum Beispiel erfolgen zwei Schnitte am Rand der rechten und linken Brustwarze sowie in der rechten oder linken Achselhöhle. Die Operationsinstrumente und die Kamera werden unter der Haut zur Schilddrüse geführt. Da das Operationspräparat über einen dieser Zugänge entfernt werden muss, ist diese Methode nur für wenige und sehr kleine Schilddrüsenveränderungen geeignet.

Andere Verfahren – vom behaarten Nacken aus oder durch den Mund – befinden sich zurzeit in der Erprobungsphase. Noch ist unklar, ob sie dem Patienten einen Vorteil bringen und sich durchsetzen werden.

Mikrochirurgische Techniken

LUPENBRILLE UND OPERATIONSMIKROSKOP: Eine spezielle Lupenbrille kann das Operationsfeld vergrößern und empfindliche, leicht verletzliche Strukturen für den Operateur sichtbarer darstellen.

Ein zentrales Anliegen der modernen Schilddrüsenchirurgie ist die größtmögliche Schonung verletzlicher Strukturen, wie der feinen Stimmbandnerven oder der kleinen Nebenschilddrüsen. Diese Strukturen können durch Hilfsmittel optisch vergrößert und auf diese Weise besser erkannt und geschützt werden. Zur Vergrößerung gibt es Lupenbrillen in verschiedenen Vergrößerungsstufen und Operationsmikroskope.

Kommen zudem sehr feine Operationsinstrumente zum Einsatz, können wichtige Teile des chirurgischen Eingriffs in mikrochirurgischer Operationstechnik erfolgen. Das ist hilfreich, wenn z.B. ein Stimmbandnerv behutsam aus Verwachsungen und Knoten oder ihn umgebenden Tumoren herausgelöst werden muss.

Intraoperatives Neuromonitoring

Eine zusätzliche Hilfe zur Schonung von Nerven ermöglicht das intraoperative Neuromonitoring. Dabei wird nach dem Prinzip „Stimulation und Reizantwort“ verfahren. Über eine feine Sonde kann der Operateur während des Eingriffs regelmäßig minimale Stromstöße abgeben. Handelt es sich bei der gereizten Struktur um den Stimmbandnerv und ist dieser intakt, leitet der Nerv den Impuls seiner Aufgabe entsprechend an den zuständigen Kehlkopfmuskel weiter und es kommt zu einer Öffnung des Stimmbandes.
Dies wird heute in der Regel über einen speziellen Beatmungstubus kontrolliert. Der Tubus ist ein Silikonschlauch, der bei jeder Vollnarkose zur Beatmung des Patienten zwischen seinen Stimmbändern hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. Für das Neuromonitoring sind auf Höhe der Stimmbänder feine Elektroden eingearbeitet. So kann sich der Arzt zu jedem Zeitpunkt von der Funktionsfähigkeit des Regelkreises überzeugen und die Operationstaktik anpassen.
Die Technik wird an vielen Krankenhäusern bereits routinemäßig eingesetzt. Allerdings ist das Neuromonitoring eine sehr sensible und auch störanfällige Methode. Und gibt keine 100-prozentige Genauigkeit.

INTRAOPERATIVES NEUROMONITORING: Beim intraoperativen Neuromonitoring stimuliert der Operateur den Stimmbandnerv. Die Reizantwort kann auf einem Monitor dargestellt werden.

Schonung der Nebenschilddrüsen

Neben den zarten Stimmbandnerven gilt die Aufmerksamkeit des Operateurs darüber hinaus den kleinen Nebenschilddrüsen. Manchmal haben sie keine eigenständige Blutversorgung, sondern werden von Blutgefäßen der Schilddrüse versorgt. Dann kann es nach dem Entfernen des Organs zu einer Minderdurchblutung der Nebenschilddrüsen kommen. Durch die Möglichkeit der intraoperativen Parathormonbestimmung kann ein Hormonabfall bereits während der Operation erkannt oder ausgeschlossen werden.

Die Funktionstüchtigkeit einer schlecht durchbluteten Nebenschilddrüse kann durch eine Auto-Replantation gerettet werden. Dazu wird eine solche Nebenschilddrüse zunächst entfernt, in viele Gewebestücke zerkleinert und in eine gut durchblutende Muskeltasche im Operationsgebiet wieder eingepflanzt. Es ist auch möglich, das Nebenschilddrüsengewebe bei großer Kälte einzufrieren und zu einem späteren Zeitpunkt wieder einzupflanzen. Ist dies erfolgreich, wird auch an der neuen Stelle Parathormon gebildet.

Was ist und wie funktioniert intraoperatives Neuromonitoring?

Intraoperatives Neuromonitoring

Das intraoperative Neuromonitoring ist ein technisches Hilfsmittel zur Schonung der Stimmbandnerven. Dabei wird nach dem Prinzip „Stimulation und Reizantwort“ verfahren. Jeder motorische Nerv funktioniert nämlich im Prinzip wie ein Verbindungskabel, der feinste elektrische Impulse vom Steuerungsorgan an ein Zielorgan weiterleitet. Bei der Stimmbandinnervation stammt das ursprüngliche Signal aus dem Gehirn und wird über den 10. Hirnnerven (N. vagus) und den Stimmbandnerven (N. recurrens) zum Stimmbandöffnermuskel (M. vocalis) weitergeleitet. Beim Neuromonitoring gibt der Operateur mit einer feinen Sonde an die im OP-Gebiet verlaufenden Stimmbandnerven minimale Stromstöße ab. Handelt es sich bei der gereizten Struktur um den Stimmbandnerv und ist dieser intakt, leitet dieser Nerv diesen Impuls entsprechend seiner Aufgabe an den zuständigen Kehlkopfmuskel weiter und es kommt zu einer Öffnung des Stimmbandes. Der Effekt am Kehlkopfmuskel wird heute in der Regel über einen speziellen Beatmungstubus gemessen. Dieser Tubus ist ein Silikonschlauch, der bei jeder Vollnarkose zur Beatmung des Patienten zwischen seinen Stimmbändern hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. Für das Neuromonitoring sind auf Höhe der Stimmbänder feine Elektroden eingearbeitet. Mit diesen können die elektrischen Reaktionen der Stimmbandmuskeln dezidiert erfasst und gemessen werden. Es resultiert eine Kurve, die eine gewisse Ähnlichkeit mit einem EKG hat.

Schematische Darstellung des intraoperativen Neuromonitorings bei Schilddrüsenoperationen: Der Operateur stimuliert den Stimmbandnerv (gelb). Die Reizantwort wir auf einem Monitor dargestellt.

Auf dem Monitor kann der Operateur dann live sehr genau die elektrische Reizantwort des Stimmbandmuskels erkennen (rote Kurve). Wichtig sind der zeitliche Abstand zwischen Reiz und Antwort in Millisekunden (ms) und die Höhe der Amplitude in Millivolt (mV).

Intermittierendes und kontinuierliches Neuromonitoring

Ursprünglich wurden die Stimmbandnerven vom Operateur mit einer Handsonde gezielt und nur stichprobenartig kurz stimuliert (Intermittierendes Neuromonitoring). Bei regelrechten Signalen wird dann weiter operiert. Dabei kann es passieren, dass die Nervenfunktion zwischen zwei Messungen durch Zug oder Zerrung unbeabsichtigt geschädigt oder der feine Nerv sogar versehentlich durchtrennt wurde. Das ist einer der Gründe dafür, dass der routinemäßige Einsatz des intermittierenden Neuromonitorings insgesamt nicht zu der erhofften Senkung der Rate an einseitigen Stimmbandlähmungen geführt hat.  Aus diesem Grunde wurde das sogenannte kontinuierliche Neuromonitoring entwickelt. Dabei wird an den Stammnerv der Stimmbandinnervation, den N. vagus, zu Beginn der Operation eine feine Stimulationssonde angelegt, die bis zum Ende der Operation kontinuierlich feine elektrische Impulse abgibt. So ist es für den Operateur möglich, während der gesamten OP kontinuierlich Neuromonitoring-Signale zu erhalten.

Beim kontinuierlichen Neuromonitoring kann der Operateur evtl. Veränderungen und drohende Schädigungen sofort online erkennen.

Sollten sich die Messwerte bei bestimmten Präparationsschritten verschlechtern, kann das operative Vorgehen sofort entsprechend angepasst werden. Neuere Geräte haben zum rechtzeitigen Erkennen einer drohenden Schädigung zudem eine automatische akustische Frühwarnfunktion. Derzeit ist es allerdings noch nicht abschließend wissenschaftlich geklärt, ob und in welchem Ausmaß das kontinuierliche Neuromonitoring zu einer weiteren Senkung der in guten Kliniken ohnehin schon sehr geringen Rate an Stimmbandlähmungen beiträgt.

Bedeutung des Neuromonitorings bei geplanter beidseitiger Operation

Einen ganz wichtigen Beitrag leistet das intraoperative Neuromonitoring zur Vermeidung von beidseitigen Recurrensparesen. Während eine einseitige Recurrensparese im Wesentlichen „nur“ zu einer Änderung der Sprach- und Stimmfunktion führt, kann es bei einer beidseitigen Recurrensparese zusätzlich zur Atemnot kommen (inspiratorischer Stridor), so dass zur Sicherstellung der Atmung ein Luftröhrenschnitt (Tracheotomie) erforderlich sein kann. Das sollte natürlich unter allen Umständen vermieden werden. Daher sollte bei einer geplanten beidseitigen Operation nach dem Entfernen des ersten Schilddrüsenlappens unbedingt eine intraoperative Neuromonitoring-Kontrolle der Stimmbandfunktion erfolgen. Ergibt die Kontrolle bei Stimulation des Stammnerven (N. vagus) eindeutige und im Verlauf unveränderte Befunde, ist davon auszugehen, dass die Stimmbandinnervation intakt geblieben ist. Gibt die Kontrolle keine oder keine eindeutigen Befunde, kann man sich auch bei visuell unauffälligem Befund der Stimmbandnerven nicht sicher sein, ob der Nerv nun einwandfrei funktioniert oder ob möglicherweise eine schwellungs- oder zerrungsbedingte Recurrensparese besteht. Zur definitiven Vermeidung einer sonst ja möglichen beidseitigen Recurrensparese sollte dann sicherheitshalber auf die gleichzeitige Operation der Gegenseite verzichtet werden. Da ein Signalausfall beim Neuromonitoring auch andere, z.B. technische Ursachen haben kann, sollte in solchen Fällen nach der Operation rasch eine Stimmbandfunktionskontrolle durch einen HNO-Arzt erfolgen. Falls das Stimmband trotz des Signalverlustes korrekt arbeitet, könnte eine OP der Gegenseite zeitnah erfolgen. Falls tatsächlich eine Stimmbandparese besteht, sollte eine erforderliche OP der Gegenseite erst nach zu erhoffender Funktionswiederkehr des gelähmten Stimmbandes erfolgen.

Routinemäßiges Neuromonitoring bei Schilddrüsenoperationen

Neben dem Aspekt der intraoperativen Funktionskontrolle kann das Neuromonitoring dem Operateur insbesondere bei erschwerten OP-Bedingungen wie etwa bei Operationen in Verwachsungen (Rezidiveingriffe) oder bei ausgedehnten Krebsoperationen beim Auffinden der Stimmbandnerven operationstechnisch sehr hilfreich sein. Daher haben sich alle operativ tätigen Mitglieder des Deutschen Schilddrüsenzentrums verpflichtet, das intraoperative Neuromonitoring routinemäßig bei allen Schilddrüsenoperationen einzusetzen. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass das Neuromonitoring – zumindest bislang – noch keine 100-prozentige Sicherheit zur Vermeidung von Stimmbandlähmungen gewährleistet und die Erfahrung und Qualität des Operateurs immer noch von zentraler Bedeutung ist.

AUTOR: Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren

Wie werden gutartige Schilddrüsenerkrankungen operiert?

Bei einer Schilddrüsen-OP wegen gutartiger Erkrankungen sollten alle kranhaften Veränderungen mit möglichst geringem Risiko sicher und zuverlässig entfernt werden und gesundes Schilddrüsengewebe belassen werden. Das ist manchmal unkompliziert und erfordert manchmal viel Erfahrung und Kompetenz des Operateurs.

Das Spektrum der Operationsverfahren reicht von der sparsamen Ausschälung eines Knotens bis zur kompletten Entfernung beider Schilddrüsenlappen. Es können verschiedene OP-Verfahren zum Einsatz kommen:

Enukleation: Ausschälung eines Knotens entlang seiner Kapsel
 

Knotenexzision: Entfernen eines Knotens mit einem Saum normalen Schilddrüsengewebes
 

Isthmusresektion: Entfernung der Gewebebrücke zwischen beiden Schilddrüsenlappen vor der Luftröhre
 

Subtotale Lappenresektion: Teilentfernung eines Schilddrüsenlappens mit
einem Schilddrüsenrest von 1 – 4 Gramm
 

Fast-totale Lappenresektion: Teilentfernung eines Schilddrüsenlappens mit einem Rest von weniger als 1 Gramm
 

Lappenresektion (Hemithyreoidektomie): Vollständige Entfernung eines Schilddrüsenlappens
 

Subtotale Lappenresektion beidseits: Teilentfernung beider Schilddrüsenlappen mit beidseitigen Resten von jeweils 1 – 4 Gramm
 

OP nach Dunhill: Komplette Entfernung des einen Lappens und Teilentfernung des
anderen mit einem Rest von 1 – 4 Gramm
 

Fast-totale Schilddrüsenentfernung (Near-total Thyreoidektomie): Fast komplette
Entfernung mit ein- oder beidseitigen kleinen Resten von insgesamt weniger als 2 Gramm
 

Totale Schilddrüsenentfernung (Thyreoidektomie): Komplette Entfernung der Schilddrüse ohne Reste

Das konkrete operative Vorgehen hängt von der Grunderkrankung, dem konkreten intraoperativen Befund, der Erfahrung des Operateurs und auch dem Wunsch des Patienten ab. Bei der Wahl des OP-Verfahrens sind verschiedene Aspekte zu berücksichtigen:

Rückfallrisiko (Rezidivrisiko)

Trotz einer optimalen Nachbehandlung können sich in jedem bei einer Schilddrüsen-OP belassenen und vermeintlich gesundem Schilddrüsenrest im Verlauf erneut krankhafte Veränderungen bilden (Rezidiv). Das kann eine erneute Schilddrüsen-OP zur Folge haben. Solche Operationen sind in der Regel wegen Verwachsungen, insbesondere an den Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen, operationstechnisch anspruchsvoller und prinzipiell auch komplikationsträchtiger als eine Erst-OP.

Grundsätzlich gilt: Je weniger Schilddrüsengewebe bei der OP belassen wurde, umso geringer ist das Risiko für erneute krankhafte Veränderungen. Umgekehrt gilt aber auch: Je mehr Schilddrüsengewebe entfernt wurde, umso höher wird die Notwendigkeit einer postoperativen Behandlung mit Schilddrüsenhormon-Tabletten.

Bei manchen Erkrankungen (z.B. M. Basedow, Struma multinodosa) gibt es ohnehin kein gesundes Schilddrüsengewebe, so dass bei diesen Erkrankungen in der Regel die komplette Entfernung oder zumindest fast-komplette Entfernung der Schilddrüse angestrebt wird.

OP-Risiko

Genauso wichtig wie eine möglichst dauerhafte Sanierung der Schilddrüsenerkrankung ist eine möglichst schonende OP mit möglichst geringem Komplikationsrisiko. So ist z.B. die Schonung der Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen operationstechnisch manchmal leichter und manchmal schwieriger. Das ist vor einer OP in der Regel nicht vorhersagbar und kann erst bei der OP festgestellt werden. Daher kann es sinnvoll sein, vom eigentlich geplanten operativen Vorgehen abzuweichen und z.B. zur Schonung wichtiger Strukturen in deren Nähe Schilddrüsenreste zu belassen oder nur auf einer Seite zu operieren. Das OP-Risiko hängt auch von der Erfahrung und Expertise des Operateurs ab, so dass auch dies bei der Auswahl des konkreten operativen Vorgehens eine Rolle spielt.

Tatsächlicher intraoperativer Befund

Heutzutage ermöglichen die modernen diagnostischen Verfahren schon eine relativ gute Diagnose. Aber auch hier gibt es Grenzen. Nicht selten kann der Operateur bei der OP weitere krankhafte Veränderungen feststellen, die bei den präoperativen Untersuchungen noch nicht erkannt werden konnten und die dann besser direkt mitentfernt werden sollten. Das können z.B. sehr kleine und versteckte knotige Veränderungen sein, oder ein eigentlich unauffälliger Knoten erweist sich intraoperativ überraschenderweise als bösartig. Auch dann sollte das OP-Verfahren entsprechend angepasst werden.

Wünsche und Erwartungen des Patienten

Bei der Wahl des OP-Verfahrens müssen natürlich auch die individuellen Wünsche und Erwartungen jedes einzelnen Patienten berücksichtigt werden. Manche Patienten möchten am liebsten so viel wie möglich Schilddrüsengewebe behalten und haben Bedenken vor einer postoperativen Hormonersatztherapie, anderen Patienten, die häufig auch schon vor der OP täglich Schilddrüsenhormone einnehmen, ist das egal, sie favorisieren nach Möglichkeit die dauerhafte und definitive Sanierung durch die komplette Entfernung der Schilddrüse.

All diese Aspekte werden bei der OP-Aufklärung zwischen dem Patienten und seinem Operateur erläutert und die grundsätzlichen OP-Strategien inklusive möglicher Abänderungen in Abhängigkeit vom tatsächlichen intraoperativen Befund individuell vereinbart.

Wie werden bösartige Schilddrüsenerkrankungen operiert?

Die chirurgische Behandlung von Schilddrüsenkrebs erfordert viel Fachwissen und vor allem eine umfangreiche operative Expertise.

Zuverlässige Diagnose

Die größte Schwierigkeit besteht zunächst einmal im frühzeitigen Erkennen eines Schilddrüsenkrebses. Das hat verschiedene schilddrüsentypische Gründe: Manchmal kommt es bei der Unterscheidung zwischen gut- und bösartig auf kleinste Details des Knotenwachstums an, manchmal handelt es sich nur um sehr kleine versteckte Krebse und manchmal bestehen gleichzeitig sehr viele verschiedene Knoten nebeneinander. Häufig bringt auch eine Probepunktion keine eindeutige Diagnose, so dass selbst vom spezialisierten Nuklearmediziner oder Endokrinologen nur ein Krebsverdacht formuliert werden kann. Eine definitive Diagnose bringt in der Regel erst der operative Eingriff mit nachfolgender feingeweblicher Analyse durch einen Pathologen. Hat der erfahrene Arzt Zweifel an der Harmlosigkeit eines Knotens oder gibt es Verdachtsmomente auf eine mögliche Entartung, sollte dieser Knoten operativ entfernt und pathologisch untersucht werden.

OP bei Krebsverdacht

Wenn immer operationstechnisch möglich, sollten krebsverdächtige Knoten komplett entfernt werden. Um das Eingriffsrisiko möglichst gering zu halten, wurden solche Knoten früher nach Möglichkeit nur ausgeschält oder sehr sparsam entfernt. Das ist heute kein Standard mehr, heute wird in der Regel direkt der gesamte betroffene Schilddrüsenlappen entfernt (Hemithyreoidektomie). Das hat verschiedene Gründe:

• Bei einer sparsamen Resektion besteht die Gefahr, dass mit dem Auge nicht erkennbare Infiltrationen oder Tumorreste belassen werden oder der Knoten bei der Präparation einreißt, was die pathologische Befundung erheblich erschweren kann.
• Wird der betroffene Schilddrüsenlappen primär komplett entfernt, muss bei einer eventuell erforderlichen Nachoperation nicht in Verwachsungen um den Stimmbandnerv und die Nebenschilddrüsen operiert werden, wodurch das Verletzungsrisiko minimiert wird.
• Die komplette Lappenentfernung ist bei einem versierten Operateur – und nur dort – nicht gefährlicher und erfordert auch keinen größeren Hautschnitt als eine limitierte Resektion, die je nach Lage des Knotens keineswegs risikolos ist.
• Auch die Dauer und Art der Nachbehandlung sind vergleichbar, so dass für den Patienten durch die primäre Lappenentfernung auch diesbezüglich kein Nachteil entsteht.
• Die definitive Sanierung einer Schilddrüsenseite hat zudem den Vorteil, dass dort keine erneuten Schilddrüsenprobleme mehr auftreten können und dort nie wieder operiert werden muss.

Anschließend wird das OP-Präparat so schnell wie möglich durch einen Pathologen begutachtet. Das geschieht in 2 Schritten:

Intraoperativer Schnellschnitt

Unmittelbar nach dem Entfernen wird das Präparat an den Pathologen überstellt und dieser führt noch während der OP eine Erst-Befundung durch (intraoperativer Schnellschnitt). Bis zum Eingang des Befundes, meist in einem Zeitraum von etwa 30 – 45 Minuten, verbleibt der Patient in Narkose. Ein solcher Schnellschnitt kann aus methodischen Gründen nicht immer alle Fragen definitiv beantworten. Wird dabei jedoch eindeutig ein Krebs festgestellt, sollte sofort und in der gleichen Narkose die für den jeweiligen Tumor angemessene Krebs-OP erfolgen. Ansonsten wird die OP beendet.

Definitiver Pathologiebefund

Unabhängig davon, ob ein Schnellschnitt erfolgte oder nicht, wird jedes OP-Präparat weiter aufgearbeitet und dezidiert befundet. Das dauert in der Regel mindestens 24 Stunden. Nicht selten kann dann erst eine eindeutige Krebsdiagnose gestellt werden.

Evtl. Nach-OP

Aus dem definitiven Pathologiebefund mit einer endgültigen Krebsdiagnose kann sich dann die Notwendigkeit einer Nachoperation ergeben, bei der eventuell belassene Schilddrüsenreste und/oder Lymphknoten entfernt werden müssen (zweizeitige Komplettierungs-OP). Wegen einsetzender Verwachsungen sollte eine evtl. Komplettierungs-OP innerhalb weniger Tage nach der Erst-OP erfolgen. Ist dies nicht möglich, sollte zur Reduzierung des OP-Risikos je nach Krebs Typ und Situation lieber die akute Vernarbungsphase abgewartet und erst nach 6 – 12 Wochen wieder operiert werden. Um das zu vermeiden und um den Patienten möglichst rasch Klarheit zu verschaffen, ist eine enge Zusammenarbeit mit einem kompetenten Pathologen wichtig. Auch das sollte bei der Auswahl einer geeigneten Klinik für eine Schilddrüsen-OP berücksichtigt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass in unklaren Fällen ein Eilbefund erstellt wird und das definitive Ergebnis so schnell wie möglich vorliegt. Bei optimalen Abläufen sollte das in guten Kliniken innerhalb von 24 – 48 Stunden möglich sein.

OP von Schilddrüsenkrebs

Beim Schilddrüsenkrebs hängt das operative Vorgehen ganz wesentlich vom feingeweblichen Typ und Ausbereitungsstadium des Tumors ab. Während früher die komplette Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) in Kombination mit einer systematischen Ausräumung der Lymphabflusswege (Lymphadenektomie) die Standard-OP für die meisten Krebsfälle war, gibt es mittlerweile sehr differenzierte Strategien. Das betrifft sowohl die Ausdehnung der OP an der Schilddrüse (Teil- vs. Komplettentfernung) als auch die Indikation und Ausdehnung einer möglichen Lymphknotenausräumung. Am häufigsten werden die zentralen Lymphdrüsenstationen um beide Schilddrüsenlappen entfernt (zentrales zervikales Kompartiment). In einem Gebiet, das unten vom Brustbein und oben vom Zungenbein, und seitlich von der rechten und linken Halsschlagader begrenzt wird, entfernt der Operateur um den Kehlkopf, die Luft- und die Speiseröhre herum alle Lymphknoten. Manchmal müssen auch die Lymphknoten in den seitlichen Halspartien (laterales Kompartiment) oder im oberen Brustkorb unter dem Brustbein (mediastinales Kompartiment) ausgeräumt werden.

Die Lymphadenektomie ist ein aufwändiger operativer Eingriff, der nur von sehr erfahrenen Operateuren durchgeführt werden sollte. Denn einerseits müssen die Lymphknoten mit möglichen Tumorabsiedelungen komplett entfernt werden, andererseits müssen wichtige Strukturen wie Nerven, Gefäße und Halsorgane geschont werden. Während früher für radikale Krebs-Operationen relativ große Schnitte durchgeführt wurden, gelingt dies erfahrenen Operateuren mittlerweile schon über relativ kleine Hautschnitte, die nicht wesentlich größer als bei einer normalen Schilddrüsen-OP sind.

Obwohl eine Krebsoperation viel ausgedehnter und länger als eine normale Schilddrüsenoperation ist, merkt der Patient im Normalfall nicht viel davon. Art und Dauer der Krankenhausbehandlung sind wie bei einer gutartigen Erkrankung. Die meisten Patienten können das Krankenhaus schon nach wenigen Tagen wieder verlassen.

Weiterführende Informationen zum Thema „Operative Therapie der Schilddrüsenkarzinome“ finden Sie im Fachaufsatz von Prof. Dr. Hans Udo Zieren. 

Wie ist das Vorgehen bei Krebsverdacht?

Wenn immer operationstechnisch möglich, sollten krebsverdächtige Knoten komplett entfernt werden. Um das Eingriffsrisiko möglichst gering zu halten, wurden solche Knoten früher nach Möglichkeit nur ausgeschält oder sehr sparsam entfernt. Das ist heute kein Standard mehr, heute wird in der Regel direkt der gesamte betroffene Schilddrüsenlappen entfernt (Hemithyreoidektomie). Das hat verschiedene Gründe:

• Bei einer sparsamen Resektion besteht die Gefahr, dass mit dem Auge nicht erkennbare Infiltrationen oder Tumorreste belassen werden oder der Knoten bei der Präparation einreißt, was die pathologische Befundung erheblich erschweren kann.
• Wird der betroffene Schilddrüsenlappen primär komplett entfernt, muss bei einer eventuell erforderlichen Nachoperation nicht in Verwachsungen um den Stimmbandnerv und die Nebenschilddrüsen operiert werden, wodurch das Verletzungsrisiko minimiert wird.
• Die komplette Lappenentfernung ist bei einem versierten Operateur – und nur dort – nicht gefährlicher und erfordert auch keinen größeren Hautschnitt als eine limitierte Resektion, die je nach Lage des Knotens keineswegs risikolos ist.
• Auch die Dauer und Art der Nachbehandlung sind vergleichbar, so dass für den Patienten durch die primäre Lappenentfernung auch diesbezüglich kein Nachteil entsteht.
• Die definitive Sanierung einer Schilddrüsenseite hat zudem den Vorteil, dass dort keine erneuten Schilddrüsenprobleme mehr auftreten können und dort nie wieder operiert werden muss.

Anschließend wird das OP-Präparat so schnell wie möglich durch einen Pathologen begutachtet. Das geschieht in 2 Schritten:

Intraoperativer Schnellschnitt

Unmittelbar nach dem Entfernen wird das Präparat an den Pathologen überstellt und dieser führt noch während der OP eine Erst-Befundung durch (intraoperativer Schnellschnitt). Bis zum Eingang des Befundes, meist in einem Zeitraum von etwa 30 – 45 Minuten, verbleibt der Patient in Narkose. Ein solcher Schnellschnitt kann aus methodischen Gründen nicht immer alle Fragen definitiv beantworten. Wird dabei jedoch eindeutig ein Krebs festgestellt, sollte sofort und in der gleichen Narkose die für den jeweiligen Tumor angemessene Krebs-OP erfolgen. Ansonsten wird die OP beendet.

Definitiver Pathologiebefund

Unabhängig davon, ob ein Schnellschnitt erfolgte oder nicht, wird jedes OP-Präparat weiter aufgearbeitet und dezidiert befundet. Das dauert in der Regel mindestens 24 Stunden. Nicht selten kann dann erst eine eindeutige Krebsdiagnose gestellt werden.

Evtl. Nach-OP

Aus dem definitiven Pathologiebefund mit einer endgültigen Krebsdiagnose kann sich dann die Notwendigkeit einer Nachoperation ergeben, bei der eventuell belassene Schilddrüsenreste und/oder Lymphknoten entfernt werden müssen (zweizeitige Komplettierungs-OP). Wegen einsetzender Verwachsungen sollte eine evtl. Komplettierungs-OP innerhalb weniger Tage nach der Erst-OP erfolgen. Ist dies nicht möglich, sollte zur Reduzierung des OP-Risikos je nach Krebs Typ und Situation lieber die akute Vernarbungsphase abgewartet und erst nach 6 – 12 Wochen wieder operiert werden. Um das zu vermeiden und um den Patienten möglichst rasch Klarheit zu verschaffen, ist eine enge Zusammenarbeit mit einem kompetenten Pathologen wichtig. Auch das sollte bei der Auswahl einer geeigneten Klinik für eine Schilddrüsen-OP berücksichtigt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass in unklaren Fällen ein Eilbefund erstellt wird und das definitive Ergebnis so schnell wie möglich vorliegt. Bei optimalen Abläufen sollte das in guten Kliniken innerhalb von 24 – 48 Stunden möglich sein.

Weiterführende Informationen zum Thema „Operative Therapie der Schilddrüsenkarzinome“ finden Sie im Fachaufsatz von Prof. Dr. Hans Udo Zieren

Operation: Ablauf und Nachsorge

Patienten, die sich vorab mit dem Thema Schilddrüsenoperation beschäftigen, sind besser informiert. Sie wissen, was auf sie zukommt, können bei der Behandlung mitentscheiden und die Heilung positiv unterstützen. In den meisten guten Kliniken sind die Abläufe rund um eine Schilddrüsenoperation grundsätzlich vergleichbar. Im Detail gibt es natürlich Unterschiede und Besonderheiten zwischen verschiedenen Chirurgen und Kliniken. Um dem Besucher unserer Homepage eine möglichst konkrete Vorstellung davon zu vermitteln, was ihn erwartet, seien im Folgenden die Abläufe im Sana-Krankenhaus Hürth beispielhaft dargestellt.

Wie sieht die Operationsvorbereitung aus?

Die Patienten stellen sich in der Regel zunächst in der Schilddrüsen-Sprechstunde vor. Für eine fachgerechte Beratung werden benötigt.

• medizinische Befragung des Patienten (Anamnese)
• klinische ärztliche Untersuchung
• Bestimmung der Schilddrüsenwerte im Blut
• Ultraschalluntersuchung des Halses
• eine Szintigrafie der Schilddrüse
• weitere Untersuchungen (z.B. Punktionsbefund, Tumorszintigrafie etc.)

Die gezielte Befragung und die ärztliche Untersuchung des Patienten erfolgen in der Schilddrüsen-Sprechstunde. Auch eine Ultraschalluntersuchung und eine Blutabnahme können ohne Vorbereitung durchgeführt werden. Bei anderen benötigten Untersuchungen ist das nicht möglich. Daher werden solche Untersuchungen in der Regel schon vorab von niedergelassenen Ärzten durchgeführt, so dass sich die Patienten schon mit den fertigen Befunden in der Schilddrüsen-Sprechstunde vorstellen.

Entscheidet sich der Patient für eine OP, kann dann auch unmittelbar mit der Planung und Vorbereitung begonnen und ein OP-Termin vereinbart werden.

Die OP-Vorbereitung umfasst:

• OP-Aufklärung durch den Chirurgen
• Anästhesie-Aufklärung und Prämedikation durch den Narkosearzt
• Überprüfung der Stimmbandfunktion durch einen HNO-Arzt
• Bestimmung wichtiger weiterer Blutwerte

Je nach individuellen Befunden und vorgesehener OP können auch noch weitere Untersuchungen erforderlich sein (z.B. EKG, Röntgenuntersuchung des Brustkorbs etc.)

Was geschieht am Operationstag?

Stationäre Aufnahme

Schilddrüsenoperationen werden fast ausschließlich unter stationären Bedingungen durchgeführt. Der Patient wird entweder am Morgen oder Vorabend des OP-Tages in die stationäre Behandlung aufgenommen.

Am OP-Tag vor der OP

Eine Schilddrüsenoperation wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt. Am OP-Tag darf vor der Operation nichts gegessen, getrunken und auch nicht geraucht werden. Im Sana-Krankenhaus Hürth erfolgen die Operationen in der Regel wochentags zwischen 8.00 und 14.00 Uhr.

Am OP-Tag nach der OP

Wenn keine Besonderheiten bestehen, wird der Patient nach der Operation vom Pflegepersonal aus der OP-Abteilung bzw. dem sogenannten Aufwachraum in seinem Bett abgeholt und auf sein Stationszimmer gebracht. Nur in bestimmten Fällen ist eine vorübergehende Beobachtung auf der Intensivstation erforderlich

Gegen Schmerzen erhält der Patient automatisch entsprechende Medikamente, so dass keine wesentlichen Schmerzen zu erwarten sind. Falls diese Therapie im Einzelfall nicht ausreichend sein sollte, können bei Bedarf stärkere Medikamente über den bei der OP angelegten Tropf verabreicht werden. Zur Vorbeugung und Linderung von Schwellungen werden Eiskrawatten um den Hals gelegt. Je nach Verlauf und Schwellung werden diese vom Pflegepersonal erneuert.

Bei glattem Verlauf können die Patienten bereits wenige Stunden nach der OP wieder trinken, essen, in Begleitung einer Pflegekraft aufstehen und die Toilette benutzen.

Bei der Nachmittags-Visite erhalten die Patienten von den Operateuren genaue Informationen über den Ablauf und den Befund des Eingriffs.

Wie laufen die Tage nach der OP ab?

1. Tag nach der OP

Am nächsten Morgen nach der OP erfolgt der erste Verbandswechsel. Dann werden auch evtl. Schläuche, Kanülen und Drainagen entfernt. Bei normalem Verlauf können sich die Patienten eigene Kleidung anziehen, alles essen und trinken und sich frei bewegen. Es kann schon mal sein, dass der Blutcalciumspiegel nach einer Schilddrüsen-OP abfällt. Aus diesem Grunde wird dieser Blutwert am ersten Morgen nach der OP kontrolliert. Unabhängig davon kann sich ein Calciumabfall durch Kribbelgefühle an den Fingern, den Füßen oder im Gesicht ankündigen. Dann sollten die Patienten umgehend das Pflegepersonal informieren, so dass mit einer Calcium- oder Vitamin-D-Gabe gegengesteuert werden kann.

Weitere Tage bis zur Entlassung

Die Dauer der stationären Krankenhausbehandlung hängt vom weiteren Verlauf ab. Unser Ziel ist die möglichst rasche und komplette Wiederherstellung der körperlichen und seelischen Befindlichkeit. Dazu dient das sogenannte Fast-Recovery-Konzept. Hierzu gehören u.a. eine optimierte Schmerztherapie, die frühzeitige Mobilisation, eine baldige Nahrungszufuhr und der möglichst frühe Verzicht auf Infusionen, Katheter und Drainagen. Zusätzlich erfolgt eine speziell konzipierte Kälte-, Atem- und Inhalationsbehandlung. Zur Vorbeugung bzw. Beseitigung evtl. Nackenschmerzen durch die OP-Lagerung können routinemäßig Wärme-Packungen angelegt. Bei Bedarf erfolgt eine gezielte Physiotherapie.

Wenn keine Komplikationen auftreten und die Wunde gut heilt, können die meisten Patienten bereits wenige Tage (meist zwischen zwei und drei) nach der OP entlassen werden.

Bei der Entlassung erhält jeder Patient im Sana-Krankenhaus Hürth

• einen Kurzarztbrief für seinen Hausarzt
• seinen individuellen Schilddrüsen-Pass
• bei Wunsch einen Wiedervorstellungstermin zum ambulanten Fadenzug
• Rezepte, Bescheinigungen, Krankmeldung

Was ist bei der Nachbehandlung zu beachten?

Wundheilung und Fadenzug

Bei regelrechtem Heilverlauf werden die Wundpflaster und der Hautfaden im Sana-Krankenhaus Hürth sieben Tage nach der Operation entfernt. Dies ist sowohl beim Hausarzt als auch in der Klinik-Ambulanz möglich. Die weitere Behandlung hängt von der Grunderkrankung, der durchgeführten OP und dem Verlauf ab. Sie wird für jeden einzelnen Patienten individuell festgelegt und mit diesem erörtert.  

Körperliche Belastbarkeit

Bei glattem Verlauf können die Patienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wieder an den normalen alltäglichen Aktivitäten teilnehmen. Nach dem Fadenzug empfehlen wir noch für eine weitere Woche körperliche Schonung. Anschließend sind  nach Schilddrüsenoperationen wegen gutartiger Erkrankungen in der Regel keine weiteren körperlichen Einschränkungen mehr erforderlich. Dann kann auch wieder sauniert oder Sport getrieben werden. Bei bösartigen Erkrankungen wird die weitere Belastbarkeit individuell festgelegt.

Arbeitsunfähigkeit

Bei glattem Verlauf hängt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit primär vom Befinden und der Berufstätigkeit des einzelnen Patienten ab. Manche Patienten wollen und dürfen schon unmittelbar nach der stationären Entlassung wieder arbeiten, andere brauchen etwas länger. Bei glattem Verlauf beträgt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach OP einer gutartigen Erkrankung im Durchschnitt etwa 2 Wochen, bei speziellen Problemen, Komplikationen oder besonderen beruflichen Belastungen im Einzelfall auch schon mal länger.

Wie sieht die weitere Nachsorge und Behandlung bei gutartigen Erkrankungen aus?

Ziele der Nachsorge bei gutartigen Erkrankungen sind die optimale Einstellung der Schilddrüsenhormone sowie die bestmögliche Vorbeugung von Krankheitsrückfällen (Rezidivprophylaxe)

Die Art der medikamentösen Nachbehandlung richtet sich nach der Grunderkrankung sowie der Größe und Qualität eventuell belassener Schilddrüsenreste. Je nachdem, wieviel Schilddrüsengewebe entfernt bzw. erhalten werden konnte, hat dies auch einen Einfluss auf das hormonelle Gleichgewicht. Grundsätzlich gilt: Je mehr Schilddrüsengewebe entfernt wird, desto ausgeprägter ist der Abfall des Hormonspiegels.

Wurde bei der OP die gesamte Schilddrüse entfernt, ist in jedem Fall ein lebenslanger medikamentöser Hormonersatz mit Schilddrüsenhormonen erforderlich Wurde bei der OP gesundes und funktionstüchtiges Schilddrüsengewebe belassen, kann dieses je nach Volumen und Qualität auf Dauer eine ausreichende eigene Hormonproduktion gewährleisten, so dass die Patienten auch ohne künstliches Schilddrüsenhormon lebensfähig sind. Bei der Anpassung kann es durch körpereigene Regulationsmechanismen zur vermehrten Ausschüttung schilddrüsenstimulierender Hormone in der Hirnanhangdrüse kommen, wodurch das Risiko für erneute Knotenbildungen oder sonstige krankhafte Veränderungen in den Schilddrüsenresten steigt. Um dies zu verhindern, erhalten Patienten mit funktionstüchtigen Schilddrüsenresten von weniger als etwa 6 Gramm zumindest vorübergehend ein Schilddrüsenhormon-Präparat. Je nach Grunderkrankung kann die Funktion der Restschilddrüse durch eine zusätzliche tägliche Jodbeigabe unterstützt werden. Hierzu gibt es entsprechende Kombinationspräparate.

Bleibt nach der OP mehr als etwa 6 Gramm funktionstüchtiges Schilddrüsengewebe erhalten, kann bei ausreichender Eigenproduktion auf eine medikamentöse Hormongabe verzichtet werden. Zur Unterstützung der Schilddrüsenfunktion und zur Rezidivprophylaxe werden dann lediglich Jod-Tabletten rezeptiert.

Unter Berücksichtigung aller wichtigen operativen und pathologischen Befunde sollte die medikamentöse Nachbehandlung für jeden einzelnen Patienten individuell festgelegt werden. Medikament der Wahl für den Hormonersatz ist synthetisches L-Thyroxin. Es wird in einer gewichtsadaptierten Dosis rezeptiert. Der Patient sollte das Thyroxin nach Möglichkeit täglich zur gleichen Zeit und möglichst auf nüchternen Magen einnehmen. Die meisten Patienten kommen mit einer einmaligen morgendlichen Einnahme etwa 30 Minuten vor dem Frühstück sehr gut zurecht, manche Patienten fühlen sich mit einer abendlichen Einnahme vor dem Schlafengehen besser oder stückeln ihre Dosen.

Falls keine Besonderheiten auftreten, erfolgt in der Regel vier bis sechs Wochen nach der Operation eine erste Kontrolle der wichtigsten Schilddrüsenwerte im Blut durch den niedergelassenen Arzt (Hausarzt, Nuklearmediziner, Endokrinologe). Je nach Blutwerten und Befinden des Patienten muss die Hormondosis eventuell etwas nach unten oder oben korrigiert werden. Nach unserer Erfahrung ist dies bei etwa einem Drittel der Patienten der Fall. Damit gelingt in den allermeisten Fällen eine optimale und für den Patienten zufriedenstellende medikamentöse Einstellung. Es ist auch nicht dramatisch, wenn der Patient mal eine Einnahme vergisst oder aus Versehen 2 Tabletten am Tag nimmt. Bei manchen Patienten muss man bis zur optimalen Einstellung ein wenig tricksen und z.B. verschiedene Einnahmezeitpunkte, Dosen oder Präparate ausprobieren.

Ist der Patient medikamentös gut eingestellt, sind häufig routinemäßige Kontrollen der Blutwerte in Abständen von etwa 6 – 12 Monaten ausreichend. Dabei sollten dann auch evtl. verbliebene Schilddrüsenreste mit Ultraschall kontrolliert werden.

Einem erfahrenen Arzt gelingt eine gute hormonelle Einstellung in der Regel problemlos. Dann sind auch keine Nebenwirkungen oder sonstige nach- teilige Folgen, wie z.B. eine deutliche Gewichtszunahme, zu befürchten.

Wie sieht die weitere Nachsorge und Behandlung bei bösartigen Erkrankungen aus?

Nach Vorliegen aller Befunde wird gemeinsam mit dem Patienten entschieden, ob noch und ggf. welche weiteren Krebsbehandlungen erforderlich sind. Im SchilddrüsenZentrum Köln erfolgt die Abstimmung und Koordination mit den entsprechenden Experten unter Einbindung des Hausarztes.

Eine gute Nachsorge dient der Überwachung der Tumorfreiheit und der optimalen Einstellung mit Schilddrüsenhormonen.

Eine klassische Strahlen- oder Chemotherapie wird nur sehr selten eingesetzt. Am häufigsten erfolgt eine Radiojodtherapie. Diese wird je nach Tumorstadium bei papillären, follikulären und onkozytären Schilddrüsenkrebsen durchgeführt.

Umfang und Intensität der Nachsorge unterscheiden sich bei den einzelnen Tumorarten und -stadien mitunter erheblich und sollten bei den meisten Krebsen zumindest in der ersten Zeit von einem Spezialisten festgelegt werden. Bei gutem Verlauf werden die Nachsorgeintervalle mit der Zeit größer. Die meisten Patienten führen schon bald wieder ein völlig normales Leben.

Die Diagnose Krebs ist für die meisten Patienten jedoch erst einmal ein Schock. Sie führt zu Verunsicherung und Angst. Denn an Krebs erkrankt nicht nur der Körper. Auch die Seele gerät aus dem Gleichgewicht. Deshalb ist es wichtig, möglichst offen über die Erkrankung zu sprechen. Erfahrungsgemäß kann der Austausch mit anderen Betroffenen hilfreich sein. Hierzu gibt es Selbsthilfegruppen speziell für Patienten mit Schilddrüsenkrebs. Schließlich gibt es auch die Möglichkeit einer professionellen psycho-sozialen Begleitung.

Was macht man bei operationsbedingten Komplikationen?

Stimm- und Sprachstörungen

Zum frühzeitigen Erkennen evtl. Stimm- und Sprachstörungen sollte nach jeder Schilddrüsen-OP eine zeitnahe Kontrolle der Stimmbandfunktion durch eine Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) erfolgen. Das ist die gleiche Untersuchung wie vor der OP und geschieht am besten noch während der stationären Behandlung oder beim ambulanten Fadenzug. Bei dieser Untersuchung wird die Beweglichkeit der Stimmbänder überprüft. Zusätzlich können auch noch andere Befunde wie Blutergüsse der Stimmbänder oder Schwellungen im Kehlkopfbereich festgestellt werden.

Schwellungs- oder blutergussbedingte Stimmstörungen bilden sich meist relativ rasch komplett zurück und erfordern nur selten eine weitere Behandlung

Bei Stimmbandlähmungen hängen die Heilungsaussichten ganz wesentlich von der Ursache der Lähmung ab. Allerdings lässt sich diese nicht immer genau feststellen. Die meisten operationsbedingten Stimmbandlähmungen beruhen auf einer unbemerkten Zerrung oder Schwellung der sehr feinen Nerven. Wurde der Nerv bei der OP dargestellt, in seiner Kontinuität erhalten und nicht irreparabel geschädigt, bilden sich die meisten solcher Lähmungen von selbst wieder zurück. Bei nicht bekannter Schädigungslokalisation ist die Zeitspanne bis zur erhofften Erholung nicht vorhersagbar. Die meisten solcher Paresen erholen sich innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten, manchmal werden Ausheilungen auch noch nach über 1 Jahr beobachtet

Wurde ein durchtrennter Nerv in mikrochirurgischer Technik genäht oder durch andere Verfahren rekonstruiert, kann es bei günstigem Verlauf zu einer Besserung der Lähmung kommen, wobei komplette Rückbildungen eher seltener sind.

Wurde ein durchtrennter Stimmbandnerv nicht rekonstruiert, ist keine Erholung der Stimmbandlähmung zu erwarten.

Zur Verbesserung der Stimmfunktion stehen verschiedene Behandlungsverfahren zur Verfügung. Die Wichtigste ist zunächst die Logopädie. Bei entsprechendem Training kann das gesunde Stimmband einen Teil der Funktion des gelähmten Stimmbandes übernehmen. Die meisten Betroffenen erreichen so eine für sie zufriedenstellende Stimmqualität zurück. Ist dies nicht der Fall, gibt es auch noch verschiedene Korrekturmöglichkeiten durch entsprechend versierte HNO-Ärzte. 

Bei den sehr seltenen beidseitigen Stimmbandlähmungen kann zur Sicherstellung der Atmung ein sogenannter Luftröhrenschnitt mit zeitweiser Einlage einer Kanüle erforderlich werden (Tracheostoma). Kommt es nicht zur spontanen Besserung der Stimmbandbeweglichkeit, stehen verschiedene Korrekturmaßnahmen zur Verfügung, so dass die die Trachealkanüle spätestens dann wieder entfernt werden kann.  

Durch intensives Sprachtraining, gute logopädische Behandlung und eventuell auch durch Korrektureingriffe kann auch bei einer dauerhaften Stimmbandlähmung in den allermeisten Fällen ein zufriedenstellendes Resultat erzielt werden.

Nebenschilddrüsenunterfunktion

Bei einer Operation an der Schilddrüse kann die Funktion einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen beeinträchtigt werden Dadurch kann es zu einem Abfall des Parathormon– und nachfolgend u.a. auch des Kalziumspiegels im Blut kommen (postoperativer Hypoparathyreoidismus). Zum frühzeitigen Erkennen einer solchen Komplikation sollten die entsprechenden Blutwerte nach jeder Schilddrüsenoperation zeitnah kontrolliert werden. Wird dabei ein Hypoparathyreoidismus festgestellt, wird den betroffenen Patienten zunächst ein Kalzium- und zusätzlich meist auch ein Vitamin-D-III-Präparat verschrieben.

Insgesamt haben die Nebenschilddrüsen ein enormes Erholungspotential. Unter günstigen Bedingungen kann sogar eine einzige gut funktionierende Nebenschilddrüse nach einer gewissen Anpassungszeit eine ausreichende Hormonproduktion sicherstellen. Das kann jedoch einige Wochen bis Monate dauern.

Lässt sich bei den postoperativen Blutkontrollen eine relevante Parathormon Produktion nachweisen, besteht Hoffnung auf Ausheilung. Dafür ist es wichtig, dass verbliebene Nebenschilddrüsengewebe zur vermehrten Hormonproduktion anzuregen. Wenn möglich, geschieht dies durch eine probeweise Reduzierung der täglichen Kalzium- und Vitamin-D-Dosis. Voraussetzung dafür ist eine engmaschige Abstimmung zwischen Patient und Arzt. Im Verlauf zeigen Kontrollen der entsprechenden Blutwerte dann, ob sich die Nebenschilddrüsenfunktion wieder normalisiert und auf eine weitere Medikamentengabe verzichtet werden kann, was bei einem Großteil der Patienten mit einem postoperativen Hypoparathyreoidismus der Fall ist und manchmal etwas Zeit benötigt.

Kommt es nicht zu einer ausreichenden Erholung, ist eine dauerhafte Behandlung mit Calcium- und/oder Vitamin-D-Präparaten erforderlich. Gelingt damit keine zufriedenstellende Einstellung, steht mittlerweile auch ein synthetisches Parathormon zur Verfügung, das allerdings täglich gespritzt werden muss. Es wurde in der Vergangenheit auch über die erfolgreiche Transplantation von gespendetem menschlichen Nebenschilddrüsengewebe berichtet, dieser sehr aufwändige Behandlungsansatz hat bislang allerdings keine klinische Verbreitung gefunden.

Bei Patienten mit einer bleibenden Unterfunktion der Nebenschilddrüsen sind regelmäßige Kontrollen und eine optimale medikamentöse Einstellung durch einen endokrinologisch erfahrenen Arzt erforderlich.

Narbenprobleme

Im Allgemeinen heilen die Narben einer Schilddrüsen-OP am Hals sehr gut. Die Narbenbildung ist aber von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Das betrifft sowohl die Zeitdauer bis zum Endzustand als auch das kosmetische Resul- tat. In seltenen Fällen kommt es zu überschießen- den Vernarbungen oder unangenehmen Verwachsungen.

Bei überschießenden Wulstbildungen der Narbe (Keloid) können spezielle Injektionen oder Folien eingesetzt werden.

Manchmal kommt es trotz optimaler Narbenpflege zu anhaltenden Verziehungen bei ansonsten kosmetisch schönen Narben. Dann ist die Haut eingezogen oder sie verzieht sich beim Schlucken und bei Halsbewegungen. Die Ursache sind Verwachsungen zwischen Haut, Unterhautgewebe und Halsmuskulatur. Die Ausprägung und der Leidensdruck der Patienten können sehr unterschiedlich sein. Betroffen sind meist schlanke Frauen mit wenig Unterhautfett.

Störende Narbenverwachsungen können meist mit relativ geringem Aufwand operativ gelöst werden. Je nach Ausprägung ist das häufig in lokaler Betäubung möglich und wird bei entsprechender Begründung auch von den Krankenkassen bezahlt.

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