Letzte Aktualisierung: 24.8.2022
Abstract
Die Hemmung der plasmatischen
Blutgerinnung kann sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch, z.B. zur Vermeidung und Behandlung von
Thrombosen, erfolgen. Heparine spielen dabei im Rahmen der
nicht-oralen Antikoagulantien die größte Rolle, andere Medikamente kommen i.d.R. erst bei Unverträglichkeiten zum Einsatz. Neben vermehrten Blutungskomplikationen ist die gefürchtetste
Nebenwirkung die seltene
Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II), bei der es Autoantikörper-vermittelt zur Aggregation von Thrombozyten mit bedrohlichen
Thromboembolien kommt. Da diese Komplikation an einem starken Abfall der Thrombozyten erkannt werden kann, muss bei der sehr häufigen Verwendung von
Heparin im klinischen Alltag eine Überwachung des Blutbildes erfolgen.
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Wirkstoffe und Dosierungshinweise
Unfraktioniertes Heparin
Wirkstoff Unfraktioniertes Heparin (UFH)
Applikation
|
Standarddosierung- I.v.: Therapeutische Antikoagulation
- Initial Heparin 5.000–10.000 IE i.v. als Bolus, alternativ gewichtsadaptiert
Heparin 70–80 IE/kgKG
- Erhaltung mittels
Perfusor: Heparin 15–20 IE/kgKG/Stunde, dann Anpassung der Perfusor-Infusionsrate nach PTT
- s.c.:
Medikamentöse Thromboseprophylaxe
- Heparin 5.000 IE s.c. 1-1-1 oder Heparin 7.500 IE s.c. 1-0-1
|
Indikationen- Therapeutische Antikoagulation (Siehe auch:
Indikationen für eine Therapie mit Antikoagulantien)
-
Phlebothrombose/Lungenembolie
- Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern
- Mechanischer Herzklappenersatz
-
Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Siehe Klinische Anwendung - Einschätzung
des Risikos für venöse Thromboembolien je nach OP/Erkrankung
- Akutes Koronarsyndrom - Erstmaßnahmen
|
Zu beachten- Monitoring über aPTT: Zielwert: 1,5–2,5fache Verlängerung
-
Antidot: Protamin
- Gefahr der Heparin-induzierten Thrombozytopenie: HIT-II-Risiko
NMH:UFH = ca. 1:10
-
Thrombozytenzahl regelmäßig kontrollieren
- Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz gegenüber NMH zu bevorzugen
- Siehe auch:
Probleme bei der Therapie mit unfraktioniertem Heparin
|
Kontraindikationen
- Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
- Anamnestisch Heparin-induzierte Thrombozytopenie
- Blutungsneigung
- Hämorrhagische
Erscheinungen (z.B. Leberzirrhose mit
Ösophagus-Varizen, Ulzera) Störungen der Gerinnung (z.B.
Thrombozytopenien, Hämophilien)
- Schwere
Leberinsuffizienz
- Postoperativer Zustand (nach ZNS-, spinalen oder okulären Eingriffen)
- Schwere
Hypertonie
- Abortus imminens
- Bakterielle Endokarditis
|
DANI- Schwere Niereninsuffizienz: Nur unter strenger Indikationsstellung und vorsichtiger Anwendung unter regelmäßigen PTT-Kontrollen
|
DALI- Schwere
Leberinsuffizienz: Kontraindikation
|
Gravidität/Stillzeit-
Gravidität: Empfohlene Substanz während der
Schwangerschaft
- Therapiehinweise: Siehe
Antikoagulation während der Schwangerschaft
- Stillzeit: Empfohlene Substanz während der
Schwangerschaft
- Therapiehinweise: Siehe
Antikoagulation während der Schwangerschaft
|
|
Niedermolekulare Heparine
WirkstoffeCertoparin (z.B. Mono-Embolex®)
I Dalteparin (z.B. Fragmin®) I Enoxaparin (z.B.
Clexane®) I Nadroparin (z.B.
Fraxiparin®) I Reviparin (z.B.
Clivarodi®) I Tinzaparin (z.B.
Innohep®)
Applikation
|
Standarddosierung- Therapeutische Antikoagulation
-
Certoparin 8.000 IE s.c. 1-0-1
-
Dalteparin 100 IE/kgKG s.c. 1-0-1 oder
Dalteparin 200 IE/kgKG s.c. 1-0-0
-
Enoxaparin 1 mg/kgKG (100 IE/kgKG) s.c. 1-0-1
-
Nadroparin 0,1 mL/10 kgKG s.c. 1-0-1
- CAVE: Abweichung bei Einsatz des Präparats
Fraxodi®
- Reviparin als
Clivarodi® 0,6 mL
s.c. 1-0-0
-
Tinzaparin 175 IE/kgKG s.c. 1-0-0
- Für tiefergehende Informationen und Rechenbeispiele siehe:
Therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen
-
Thromboseprophylaxe
-
Certoparin 3.000 IE s.c. 1-0-0
-
Dalteparin 2.500–5.000 IE s.c. 1-0-0
- Enoxaparin: Enoxaparin 20–40 mg (2.000–4.000 IE) s.c. 1-0-0
-
Nadroparin 2.850 IE s.c. 1-0-0
-
Reviparin (z.B. als Clivarin®) 1.750 IE s.c. 1-0-0
-
Tinzaparin 3.500 IE s.c. 1-0-0
- Für tiefergehende Informationen siehe:
Medikamentöse Thromboseprophylaxe
|
Indikationen- Therapeutische Antikoagulation (siehe auch:
Indikationen für eine Therapie mit Antikoagulantien)
-
Phlebothrombose/Lungenembolie
- Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern
- Zum Teil als
Off-Label-Medikation: Mechanischer Herzklappenersatz
- Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Siehe
Klinische Anwendung - Einschätzung des Risikos für venöse Thromboembolien je nach OP/Erkrankung
- Alle genannten
NMH: Thromboseprophylaxe bei operativen Patienten
- Certoparin,
Dalteparin, Enoxaparin:
Thromboseprophylaxe bei operativen und nicht-operativen Patienten
|
Zu beachten- Akkumulation bei Niereninsuffizienz
- Monitoring über Anti-Xa
- Siehe auch:
NMH - Laborkontrollen bei therapeutischer Antikoagulation
- Kein
Antidot
- Gefahr der Heparin-induzierten Thrombozytopenie
geringer als bei UFH: HIT-II-Risiko
NMH:UFH = ca. 1:10
|
Kontraindikationen
- Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
- Anamnestisch Heparin-induzierte Thrombozytopenie
- Blutungsneigung
- Hämorrhagische
Erscheinungen (z.B. Leberzirrhose mit
Ösophagus-Varizen, Ulzera) Störungen der Gerinnung (z.B.
Thrombozytopenien, Hämophilien)
- Schwere
Niereninsuffizienz
- Schwere
Leberinsuffizienz
- Postoperativer Zustand (nach ZNS-, spinalen oder okulären Eingriffen)
- Schwere
Hypertonie
-
Abortus imminens,
Abort
- Bakterielle
Endokarditis
|
DANI- Bei allen niedermolekularen Heparinen ist eine Dosisreduktion je nach Substanz ab einer GFR von 30–50
mL/min erforderlich
- Siehe: Niedermolekulare Heparine - Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
|
DALI- Schwere
Leberinsuffizienz: Kontraindikation
|
Gravidität/Stillzeit-
Gravidität: Empfohlene Substanz während der
Schwangerschaft
- Therapiehinweise: siehe
Antikoagulation während der Schwangerschaft
- Stillzeit: Empfohlene Substanz während der
Schwangerschaft
- Therapiehinweise: siehe
Antikoagulation während der Schwangerschaft
|
|
Fondaparinux
WirkstoffeFondaparinux (z.B. Arixtra®)
Applikation
|
Standarddosierung- Therapeutische Antikoagulation:
Fondaparinux 7,5 mg s.c. 1-0-0, bei Körpergewicht ≤50 kg:
Fondaparinux 5 mg s.c. 1-0-0, bei Körpergewicht ≥100 kg:
Fondaparinux 10 mg s.c. 1-0-0
-
Thromboseprophylaxe:
Fondaparinux 2,5 mg s.c. 1-0-0 (Erstgabe frühestens 6 h postoperativ)
|
Indikationen- Therapeutische Antikoagulation (siehe auch:
Indikationen für eine Therapie mit Antikoagulantien)
-
Phlebothrombose/Lungenembolie
-
Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern bei Kontraindikationen gegen unfraktioniertes und
niedermolekulares Heparin, z.B. bei HIT Typ 2
(Off-Label-Use)
- Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
- Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Siehe Klinische
Anwendung - Einschätzung des Risikos für venöse Thromboembolien je nach OP/Erkrankung
|
Zu beachten- Akkumulation bei Niereninsuffizienz
- Monitoring über Anti-Xa
- Siehe auch:
NMH - Laborkontrollen bei therapeutischer Antikoagulation
- Kein
Antidot
- Im Vergleich sehr geringes Risiko einer HIT-II
|
Kontraindikationen
- Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
- Starke Blutungen
- Bakterielle Endokarditis
- Schwere
Niereninsuffizienz
|
DANI- Therapeutische Antikoagulation:
- Ab
GFR <50(30) mL/min: Dosisanpassung und Anwendung nur unter Anti-Xa-Kontrollen
- Ab
GFR ≤30 mL/min: Kontraindikation
-
Thromboseprophylaxe
- Ab
GFR <50 mL/min: Dosisreduktion auf
Fondaparinux 1,5 mg s.c. 1-0-0
- Ab
GFR ≤20 mL/min: Kontraindikation
|
DALI- Schwere
Leberinsuffizienz: Vorsichtige Anwendung
|
Gravidität/Stillzeit-
Gravidität: Die Substanz kann unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung in der
Schwangerschaft verwendet werden
- Therapiehinweise: Siehe
Antikoagulation während der Schwangerschaft
- Stillzeit: Die Substanz darf in der Stillzeit nicht verwendet werden
- Therapiehinweise: Siehe
Antikoagulation während der Schwangerschaft
|
|
Keine Gewähr für Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Angaben erfolgen nach sorgfältigster redaktioneller Recherche. Insbesondere aktuelle Warnhinweise und veränderte Empfehlungen müssen beachtet werden. Soweit nicht anders genannt, beziehen sich die genannten Empfehlungen auf Erwachsene.
Übersicht
Wirkung
Nebenwirkung
Die deutliche Zunahme des Blutungsrisikos ist die
zentrale gemeinsame Nebenwirkung aller
Antikoagulantien!
Heparin-induzierte Thrombozytopenie
(HIT)
Eine Heparintherapie kann insb. bei der Therapie mit
unfraktioniertem Heparin
(UFH) eine
Thrombozytopenie zur Folge haben. Dabei werden zwei Typen unterschieden: Der relativ harmlose Typ I
(HIT I), der auf einer direkten Interaktion zwischen Heparin und den Thrombozyten beruht, und der prognostisch ungünstige Typ II (HIT
II), bei dem es zu einer Thrombozytenaggregation im Rahmen einer Antikörperbildung kommt.
Bei einer
Therapie mit Heparinen sollte die Thrombozytenzahl regelmäßig sowie einmalig vor Therapiebeginn (Ausgangswert) bestimmt
werden!
HIT IHIT II
Beginn der
Thrombopenie
In den ersten 5 Tagen nach Therapiebeginn
| Ab 5. Tag nach Therapiebeginn (5.–14. Tag)
|
Ausmaß der ThrombopenieEher moderat: >100.000/μL
| Massiver Abfall: <100.000/μL (bzw. unter 50% des Ausgangswertes)
|
PathophysiologieDirekte Interaktion, keine Antikörper!
|
Auto-Antikörper gegen einen Komplex aus Heparin und Plättchenfaktor 4
|
HäufigkeitCa. 10–20%
| 1–5% bei UFH; 0,1–1% bei NMH
|
KomplikationenI.d.R. keine
|
Thromboembolische Ereignisse
|
DiagnostikAusschlussdiagnose
| - Kleines Blutbild:
Massiver Abfall der Thrombozyten (siehe oben)
- Nachweis thrombozytenspezifischer
Antikörper
- Plättchenfaktor-4-Heparin-ELISA
- Heparin-induzierter
Plättchenaggregationsassay (HIPA)
|
KonsequenzenTherapie weiterführen, Normalisierung der Thrombozyten zu erwarten
| - Sofortige Therapieumstellung, ggf. Lyse erforderlich
- Keine Gabe von Thrombozytenkonzentraten
-
Allergie in Patientenausweis (bzw. Allergiepass) dokumentieren
|
Siehe auch: Antikoagulation bei HIT Typ II
Bei einer
HIT II muss die
bisherige Heparintherapie sofort abgesetzt und durch eine
Antikoagulation mit
Danaparoid, Argatroban oder
Fondaparinux
(Off-Label) ersetzt werden!
Bei Patienten, die schon zuvor Heparin erhalten haben, kann die
HIT II auch direkt nach erneuter Applikation (aufgrund von vorbestehenden
Antikörpern) auftreten!
Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Indikation
Unterschiedliche Dosierungen nach Indikation
Prophylaxe (Low-Dose)
- Indikation
-
Thromboseprophylaxe: Bei Bettlägerigkeit, peri- und postoperativ, Immobilität anderer Art
-
Anwendungsempfehlungen
- Unfraktioniertes Heparin:
Subkutane Anwendung alle 8–12 h
-
Niedermolekulares Heparin: Bei niedermolekularen Heparinen reicht i.d.R. die Gabe einmal pro Tag
(subkutan) aus
- Menge richtet sich nach Risiko,
Nierenfunktion und Körpergewicht
- Medikamentenauswahl, Dosierung und Praxishinweise siehe: Medikamentöse Thromboseprophylaxe
Therapie (High-Dose, „Vollheparinisierung“)
- Indikationen
- Vorhofflimmern
-
Thrombose,
Lungenembolie
- Akutes Koronarsyndrom
- Mechanischer Klappenersatz
- Prophylaxe der Thrombenbildung bei
Hämodialyse,
Herz-Lungen-Maschine u.a.
-
Anwendungsempfehlungen
- Unfraktioniertes Heparin: Intravenöse Applikation erforderlich, Bolus mit anschließender kontinuierlicher Gabe über
Perfusor
- Niedermolekulares Heparin:
Subkutane Anwendung
- Menge richtet sich nach Körpergewicht; Anpassung bei eingeschränkter
Nierenfunktion, ggf. kontraindiziert
- Medikamentenauswahl, Dosierung und Praxishinweise siehe:
Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung
Therapieempfehlungen
Übersicht Vor- & Nachteile
Unfraktioniertes Heparin
(UFH)Niedermolekulares Heparin (NMH)
Vor- & NachteileApplikation- Bei therapeutischem Einsatz
Perfusor notwendig
| - Subkutane Anwendung für jede Indikation
|
Pharmakokinetik und -dynamik- Schnellerer Wirkungseintritt durch Wirkung auf
Thrombin
| - Renale Elimination: Anwendungsbeschränkung bei
Niereninsuffizienz
|
Antagonismus- Protamin antagonisiert Effekt
- Beendigung
bei therapeutischem Einsatz zügig möglich
| - Kein vollständiger Antagonist verfügbar
|
Monitoring- Bei therapeutischem Einsatz regelmäßige PTT-Bestimmung notwendig
- Zielwert: 1,5–2,5fache Verlängerung
-
Thrombozytenzahl
| - Nur bei eingeschränkter Nierenfunktion (und deutlichem Über- oder Untergewicht) notwendig
- Bestimmung der
Anti-FXa-Aktivität 4 h nach Applikation
-
Thrombozytenzahl
|
Nebenwirkungen-
Im Vergleich zu NMH
-
HIT II ca. 10× häufiger
- Häufiger schwere Blutungsereignisse
|
|
Bevorzugter Einsatz- Notfallsituation
- Heparinisierung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz
| - Thromboseprophylaxe, ambulantes Setting
- Wird zur Heparinisierung generell dem
UFH vorgezogen (weniger
Nebenwirkungen, einfachere Handhabung), sofern keine Kontraindikationen bestehen
|
Besondere Patientengruppen
Schwangerschaft
- Unfraktioniertes
Heparin und niedermolekulares Heparin können während der
Schwangerschaft eingesetzt werden
- Weder
plazenta- noch muttermilchgängig
- Weniger
Nebenwirkungen unter
NMH
Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion
- Bei schwerer
Niereninsuffizienz: Akkumulation von
NMH → Erhöhtes Blutungsrisiko → Dosisanpassung oder Umstellung auf
UFH
Studientelegramme zum Thema
Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir durchdachte Merkhilfen zum Einprägen relevanter Fakten, dies sind animierte Videos und Erkundungsbilder. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt
oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung, oder mit Basis- und
Expertenwissen, Quiz und Kurzwiederholung. Eine Übersicht über alle Inhalte findest du in dem Kapitel
Meditricks. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – welche, siehst du im Shop.
Heparin
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Quellen
- Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie
2012 .
- Pötzsch et al.: Hämostaseologie Grundlagen, Diagnostik, Therapie. 2. Auflage Springer 2010, ISBN: 978-3-642-01543-4 .
- Greinacher: Heparininduzierte Thrombozytopenie In: Deutsches Ärzteblatt. Band: 100, Nummer: 34-35, 2003, .
- Striebel: Operative Intensivmedizin. 2. Auflage Schattauer 2014, ISBN: 978-3-794-52895-0 .
Was ist besser Heparin oder Clexane?
Enoxaparin-Natrium zur Prophylaxe wirksamer als unfraktioniertes Heparin. Bei Patienten mit akutem ischämischem Insult und Parese im Bein bzw. Immobilität ist Enoxaparin-Natrium besser wirksam als unfraktioniertes Heparin, um venöse Thromboembolien zu verhindern.
Was kann man statt Clexane nehmen?
Eine neue Alternative zu Clopidrogel ist der Wirkstoff Ticagrelor. Er erwies sich als wirkungsvoll bei leichterem Herzinfarkt ohne typische EKG-Veränderungen oder bei einer instabilen Angina pectoris.
Für was nimmt man Clexane?
Was ist Clexane 40 mg und wofür wird es angewendet? Clexane ist ein Mittel zur Hemmung der Blutgerinnung. Clexane 40 mg wird angewendet zur: a) Vorbeugung von Blutgerinnseln in den tiefen Venen während und nach Opera- tionen bei Patienten mit hohem Thromboserisiko (z.
Wann darf Heparin nicht gespritzt werden?
Unter folgenden Bedingungen dürfen Sie kein Heparin spritzen oder gespritzt bekommen: Sie haben ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür. Ihr Blutdruck ist sehr hoch. Ihr Blut enthält Antikörper gegen Heparin.