Einwilligungserklärung zur weiterleitung medizinischer unterlagen an den mdk

Nicht jeder Sozialversicherungsträger ist berechtigt, den vollständigen ärztlichen Entlassungsbericht übermittelt zu bekommen.

Nach Abschluss einer Rehabilitationsmaßnahme erstellen die Ärzte der Rehabilitationseinrichtung einen Entlassungsbericht für den jeweiligen Leistungsträger. In den meisten Fällen ist die Rentenversicherung zuständiger Leistungsträger. Der Bericht hat für diese den Stellenwert eines sozial-medizinischen Gutachtens und ist wichtig für die weitere Betreuung der Versicherten. Der Arzt der Rehabilitationseinrichtung gibt eine Aussage über die Leistungsfähigkeit der Betroffenen im Erwerbsleben ab. In diesem Entlassungsbericht wird der Gesundheitszustand, der Krankheitsverlauf, die Diagnostik, die vorgenommenen therapeutischen Maßnahmen sowie das Behandlungsergebnis dokumentiert.

Den wesentlichen Inhalt des Berichts können Versicherte bereits bei dem Arzt ihrer Rehabilitationseinrichtung im Rahmen des Abschlussgesprächs erfragen.

Die Rentenversicherung fügt den Entlassungsbericht der Rehabilitationsakte der Versicherten bei. Die Angaben, die gegebenenfalls für die Gewährung, Durchführung und Beurteilung weiterer Leistungen zur Teilhabe oder einer Rente wegen Erwerbsminderung wichtig sein können, werden unter strengen Bedingungen des Sozialdatenschutzes gespeichert.

Erhält mein Arzt den Entlassungsbericht?

Die Versicherten können darüber entscheiden, ob ihr behandelnder Arzt eine Durchschrift des Entlassungsberichts erhält. Die Übersendung hängt allein von ihrer Zustimmung ab. Hierfür ist es notwendig, dass sie den Namen und die Adresse des Arztes, der die Weiterbehandlung nach Abschluss der Rehabilitation übernehmen soll, angeben. Die unterschriebene Erklärung muss dem Arzt der Rehabilitationseinrichtung beim Abschlussgespräch übergeben werden.

Unter Umständen kann auch die Krankenkasse nach Abschluss einer Rehabilitationsbehandlung verpflichtet sein, Leistungen zu gewähren. Sie muss beispielsweise beurteilen, ob die Versicherten arbeitsfähig sind und inwieweit eine stufenweise Wiedereingliederung in Betracht kommt. Die Reha-Einrichtung ist jedoch nicht berechtigt, den vollständigen Entlassungsbericht zu diesem Zweck eigenmächtig an die Krankenkasse zu übermitteln. Eine Rechtsvorschrift, die eine solche Erlaubnis vorsieht, gibt es nicht. Es ist aber möglich, dass Versicherte dahingehend ihre Zustimmung erklären, dass der Krankenkasse (lediglich) Blatt 1 des Entlassungsberichts übersandt wird. Hierdurch erhält sie nur allgemeine Auskünfte über die Diagnose, den therapeutischen Erfolg sowie Vorschläge für weitere Maßnahmen. Allerdings müssen Versicherte seitens des Rentenversicherungsträgers oder der von ihm beauftragten Rehabilitationseinrichtung darauf hingewiesen werden, dass sie ihre gegebene Zustimmung bezüglich der Informationsweitergabe widerrufen können.

Was ist bei Zustimmung zu beachten?

Wenn Versicherte einer Übermittlung jedoch zustimmen, ist Folgendes zu beachten:

Lediglich der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ist berechtigt, Informationen über den Gesundheitszustand des Versicherten einzuholen, nicht hingegen die Krankenkasse selbst. Es bedarf also keines Einverständnisses der Versicherten, dass die Reha-Einrichtung den vollständigen ärztlichen Entlassungsbericht dem MDK zusendet. Versicherten steht in diesem Fall auch kein Widerspruchsrecht zu. Der Bericht wird allerdings nur dann übersandt, wenn er auch tatsächlich vom MDK in Gesundheitsfragen der Versicherten benötigt wird.

Es ist notwendig, dass Versicherte zukünftig ausführlicher darüber informiert werden, was mit dem ärztlichen Entlassungsbericht geschieht. Es muss darauf hingewiesen werden, dass sie der Weitergabe von Informationen an die Krankenkasse widersprechen können, nicht hingegen, wenn der Entlassungsbericht unmittelbar an den MDK geht.
Wenn die Versicherten keine Datenübermittlung wünschen, müssen sie die entsprechende Textpassage des Fragebogens streichen. In diesem Fall ist es jedoch empfehlenswert, Kontakt mit der Krankenkasse aufzunehmen, um mögliche Leistungsnachteile abzuwenden.

Nach §§ 275, 276 Abs. 2 SGB V sind Vertragsärzte verpflichtet, auf Anforderung des MDK Sozialdaten über ihre Patientinnen und Patienten zur Verfügung zu stellen. § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V stellt eine gesetzliche Offenbarungsbefugnis für die Ärzte- und Psychotherapeutenschaft dar, so dass es für die Zulässigkeit der Datenübermittlung nicht mehr auf eine Einwilligung der Patientin bzw. Patienten ankommt. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse den MDK vor der Datenübermittlung konkret zur Durchführung einer fallbezogenen Prüfung oder Gutachtenerstellung beauftragt hat. Die Ärztin / der Arzt oder die Psychotherapeutin / der Psychotherapeut darf nur solche Patientendaten übermitteln, die der MDK zur Erfüllung des konkreten Prüf- oder Gutachtenauftrags benötigt.

Für Auskünfte der Vertragsärzte- und Vertragspsychotherapeutenschaft an den MDK ist der Vordruck 11 vereinbart und somit zu verwenden. Die Regelungen hierzu finden sich in der Vordruckvereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Darin ist auch die jeweilige Honorierung für die Ärztin / den Arzt oder die Psychotherapeutin / den Psychotherapeuten geregelt; die berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sind auf dem vereinbarten Vordruck angegeben.
Wird in Ausnahmefällen nicht das vereinbarte Vordruckmuster verwendet, muss aus der Anfrage klar und deutlich hervorgehen, zu welchem Zweck der MDK die erbetene Auskunft im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung benötigt. Ein kurzer Hinweis allein genügt dabei nicht. Zudem muss der MDK die Rechtsgrundlage für seine Auskunftsberechtigung und die Auskunftspflicht der Ärztin / des Arztes oder der Psychotherapeutin / dem Psychotherapeuten nennen sowie darlegen, warum er die notwendigen Daten nicht anderweitig, zum Beispiel durch eigene Untersuchung der Patientin bzw. des Patienten, einholen kann. Fehlt der Hinweis auf die Rechtsgrundlage bzw. bleibt unklar, ob die Anfrage im Rahmen des gesetzlichen Zuständigkeitsbereiches des MDK erfolgt (§ 275 Abs. 1 – 3 SGB V), muss die Vertragsärztin / der Vertragsarzt oder die Vertragspsychotherapeutin / der Vertragspsychotherapeut die Auskunft verweigern.

Regelmäßig kommt es vor, dass der MDK regelrechte Fragenkataloge verwendet, so dass die gesetzliche Aufgabe der Erstellung eines Gutachtens faktisch auf die Vertragsärztin / den Vertragsarzt oder die Vertragspsychotherapeutin / den Vertragspsychotherapeut verlagert wird. In diesen Fällen kann die Beantwortung der Anfrage abgelehnt werden.

Kommt das Auskunftsersuchen direkt vom MDK, so sind die Unterlagen nach § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V unmittelbar an diesen zu übermitteln. Dies ist sinnvoll, weil nur der MDK den Zweck der Informationsanforderung näher begründen kann und die Informationen auch nur selbst verwenden darf.

Umschlagverfahren: Neuer Übermittlungsweg ab 1. Januar 2017

Direkter Versand an den MDK

Das sogenannte Umschlagverfahren wird geändert: Ab dem 1. Januar 2017 sendet die Vertragsärzte- und Vertragspsychotherapeutenschaft versichertenbezogene Daten, die von Krankenkassen zur Begutachtung angefordert werden, direkt an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

Die Neuregelung geht auf eine Änderung des Paragraphen 276 Abs. 2 SGB V durch das Krankenhausstrukturgesetz zurück. Man kam damit einer Forderung der Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit nach. Sie hatte beanstandet, dass bei dem Umschlagverfahren die Daten nicht ausreichend geschützt waren.

Weiterleitungsbogen und Freiumschlag

Nach der Neuregelung erhält die Vertragsärztin / der Vertragsarzt bzw. die Vertragspsychotherapeutin / der Vertragspsychotherapeut von der Krankenkasse neben dem Anschreiben, aus dem der Grund für die Begutachtung durch den MDK hervorgeht, einen bereits vollständig ausgefüllten Weiterleitungsbogen, der unter anderem die Anschrift des MDK, eine Vorgangsnummer sowie die Daten der Patientin bzw. des Patienten beinhaltet.

KBV und GKV-Spitzenverband haben dafür das neue Muster 86 ("Weiterleitungsbogen") in der Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vereinbart. Dieser Weiterleitungsbogen dient sowohl der korrekten Adressierung an den zuständigen MDK als auch der internen automatisierten Zuordnung der übermittelten Unterlagen zum Versicherten beim MDK, sodass die eingehenden Befunde und ärztlichen Unterlagen korrekt zugeordnet werden können.

Die Vertragsärztin / der Vertragsarzt bzw. die Vertragspsychotherapeutin / der Vertragspsychotherapeut fügt dem Weiterleitungsbogen lediglich die angeforderten Unterlagen in Kopie bei und schickt diese direkt an den MDK – und nicht mehr wie bisher in einem separaten Umschlag an die Krankenkasse. Für den Versand der Unterlagen an den MDK stellt die Krankenkasse dem Vertragsarzt auch weiterhin einen Freiumschlag zur Verfügung – ab dem 1. April 2017 jedoch verbindlich im Format C5. Das konnte die KBV durchsetzen und reagiert damit auf Kritik aus der Ärzte- und Psychotherapeutenschaft, wonach vielfach keine oder zu kleine Umschläge von den Krankenkassen bereitgestellt wurden.

Wenn von der Krankenkasse gleichzeitig der Weiterleitungsbogen Muster 86 und das Muster 52 übermittelt wird, so bleibt die Vertragsärztin / der Vertragsarzt bzw. die Vertragspsychotherapeutin / der Vertragspsychotherapeut jedoch, da es sich bei Muster 52 um ein verbindlich vereinbartes Muster handelt, verpflichtet, dieses mit der gebotenen Sorgfalt auszu­füllen und an die Krankenkasse zu übermitteln. Diesem Muster dürfen dann jedoch keine Befunde mehr für die Krankenkasse beigefügt werden, da diese aufgrund des Weiterleitungsbogens Muster 86, wie bereits erwähnt, an den MDK zu übermitteln sind. Der dadurch entstehende Aufwand ist aus datenschutzrechtlichen Gründen leider nicht zu vermeiden.

Wichtig

Für den Versand der Unterlagen an den MDK ist der vorausgefüllte Weiterleitungsbogen verbindlich, es sei denn, die Anforderung erfolgt direkt durch den MDK oder die notwendigen Informationen für eine korrekte Adressierung und Zuordnung liegen anderweitig vor. Ein Versand der Unterlagen an den MDK ohne Vorlage dieser Informationen ist vor allem mit Blick auf den Datenschutz nicht zulässig. Liegen beim Vertragsarzt / der Vertragsärztin bzw. dem Vertragspsychotherapeuten / der Vertragspsychotherapeutin weitere für die Beurteilung durch den MDK relevante Informationen oder Besonderheiten vor, können diese den Unterlagen für den Gutachter formlos beigefügt werden.

Hinweise zum Gutachterverfahren Psychotherapie

Bis auf weiteres nicht betroffen ist das sogenannte Gutachterverfahren nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Hier besteht deswegen ein Unterschied, weil hier keine gesetzliche Regelung besteht, die eine unmittelbare Übersendung der Daten an den MDK vorgibt. Insofern verbleibt es hier bis auf weiteres bei den bisherigen Regelungen der Psychotherapie-Richtlinie und der Psychotherapie-Vereinbarung.

Check

Haben Sie überprüft, ob die übermittelten Daten für die Beantwortung der Fragen des MDK auch erforderlich sind?

Was muss ich der Krankenkasse sagen?

Was passiert wenn man aus der Reha arbeitsunfähig entlassen wird?

Wer bekommt G0833?

Was bedeutet weniger als 3 Stunden arbeitsfähig?